FIH PFBalloon:sta PVI:lle

Tausta

Eteisvärinä on maailmanlaajuisesti yleisin pitkäaikainen sydämen rytmihäiriö, jonka arvioitu esiintyvyys yleisväestössä on 1,5–2,0 %. Tämä sairaus heikentää merkittävästi elämänlaatua, lisää aivohalvauksen riskiä viisinkertaiseksi, kolminkertaistaa sydämen vajaatoiminnan esiintyvyyden ja liittyy kohonneeseen kokonaismortaliteettiin. Nämä haitalliset seuraukset johtuvat pääasiassa nopeista, epäsäännöllisistä kammiovauhdista ja tehottomasta eteisten supistumisesta, mikä heikentää sydämen sykevolyymiä. Seuraava eteisten dyssynkronia edistää veren pysähtymistä, mikä lisää trombin muodostumisen ja sitä seuraavan iskeemisen aivohalvauksen riskiä. Diagnoosi vahvistetaan elektrokardiografisella (EKG) todisteella kaoottisesta eteissähkötoiminnasta.

Ensisijainen hoito sisältää tyypillisesti lääkehoidon, joka tähtää joko kammiovauhdin hallintaan tai rytmin hallintaan – sinusrytmin palauttamiseen ja ylläpitoon. Kuitenkin antirytmihäiriölääkkeet rajoittuvat proarytmiseen potentiaaliin, pitkäaikaisen tehon heikkenemiseen ja mahdolliseen lisääntyneeseen kuolleisuuteen, erityisesti potilailla, joilla on kammiotoiminnan häiriö. Katetriablato antaa parempia tuloksia, mukaan lukien vähentynyt eteisvärinän uusiutuminen, vähemmän sydän- ja verisuonitautien sairaalahoitoja ja vähentynyt rytmihäiriön relapsi. Nykyiset suositukset suosittelevat ablatiota oireileville, lääkeresistentille paroksysmaaliselle eteisvärinälle, jossa keuhkolaskimoiden eristäminen (PVI) on vakiintunut perusproseduuristrategiaksi.

Perinteinen lämpöablato radioaallon tai kryoenergian avulla on vakiintunut, tehokas hoitomenetelmä PVI:n saavuttamiseksi. Kuitenkin lämpöenergian epäselektiivinen luonne sisältää riskin sivuvaurioista viereisille rakenteille, mikä saattaa johtaa harvinaisiin mutta vakaviin komplikaatioihin. Jokainen menetelmä tarjoaa erityisiä kompromisseja: radioaalloilla tehtävä ablato on teknisesti vaativa ja aikaa vievä, kun taas kryopalloablato tarjoaa helppokäyttöisyyttä mutta vähemmän tarkkuutta ei-keuhkolaskimokohteiden ablatoinnissa.

Pulssikenttäablato (PFA) hyödyntää korkeajännitteisiä, erittäin nopeita sähköpulsseja aiheuttaakseen peruuttamatonta elektroporaatiota ja ei-lämpöpohjaista solukuolemaa. Tämä energialähde osoittaa korkeaa kardiomyosyyttien selektiivisyyttä, säästäen siten viereiset kriittiset rakenteet kuten ruokatorven, frenikushermon ja keuhkolaskimot. Huomionarvoisesti, PFA:ta ei ole liitetty tyypillisiin lämpökomplikaatioihin kuten atrioesofageaaliseen fistulaan, frenikushermon halvaantumiseen tai keuhkolaskimoiden ahtaumaan. Minimoimalla sivuvaurioita, PFA lupaa parantaa PVI:n turvallisuusprofiilia vaikuttamatta tehokkuuteen.

Uusi, yksittäispulssinen, 24-elektrodinen, mukautuva pallopohjainen PFA-katetri on kehitetty. Sen suunnittelu sisältää keskiäänijännitteiset (750 V) kaksivaiheiset pulsstit, jotka toimitetaan bipolaarisesti palloelektrodien välillä, integroidun kudoskontaktin varmennuksen ja mukautuvuuden vaihtelevaan anatomiaan. Tämä raportti kuvaa yksityiskohtaisesti ensimmäistä ihmisissä tehtyä kokemusta, jossa arvioidaan tätä uutta mukautuvaa PFA-pallokatetria PVI:hin potilailla, joilla on paroksysmaalinen eteisvärinä, arvioiden proseduurin suorituskyky, turvallisuus, akuutti tehokkuus ja PVI:n kestävyys invasiivisen uudelleenkartoituksen kautta.

Menetelmät

Tutkimussuunnittelu Tämä prospektiivinen, yksisuuntainen, yksikeskuksinen, ensimmäinen ihmisissä (FIH) -kokeilu arvioi uuden mukautuvan PFA-pallokatetrin (PFBalloon™, EnChannel Medical, Kiina) turvallisuutta ja tehokkuutta paroksysmaalisen eteisvärinän hoidossa. Protokolla hyväksyttiin paikallisella eettisellä toimikunnalla ja toteutettiin Helsingin julistuksen mukaisesti. Kaikki osallistujat antoivat kirjallisen tietoisen suostumuksen. Rekisteröidyt osallistujat kävivät läpi ensimmäisen kerran PVI:n ja heidän seurantaansa jatketaan 12 kuukautta ablaton jälkeen.

Tutkimuspopulaatio Kelpoiset potilaat olivat 18–75-vuotiaita, joilla oli dokumentoitu oireileva paroksysmaalinen eteisvärinä (jakson kesto <7 päivää), ja jotka olivat resistenttejä tai sietämättömiä vähintään yhdelle luokan I tai III antirytmihäiriölääkkeelle. Tärkeimmät poissulkemiskriteerit sisälsivät palautuvia tai ei-sydänperäisiä eteisvärinän syitä, aiemman eteisvärinän ablatoinnin tai leikkauksen, odotetun tarpeen PVI:n ulkopuoliseen ablatoointiin, pysyvän eteisvärinän, vasemman eteisen halkaisijan >50 mm, vasemman kammion ejektiofraktion <40 %, implantoitavan sydänlaitteen läsnäolon tai intrakardiaalisen trombin.

Proseduurin työnkulku Rekisteröinnin ja perusverikokeiden jälkeen vasemman eteisen tietokonetomografia-angiografia suoritettiin trombin poissulkemiseksi ja anatomisen arvioinnin vuoksi. Ennen proseduuria trombi suljettiin pois transesofageaalisella ultraäänitutkimuksella. Frenikushermon toimintaa arvioitiin diafragma-liikkeen avulla hengityksen aikana ja suoralla pacingilla ennen ja jälkeen ablatoinnin.

Proseduurit suoritettiin yleisanestesian alaisena. Reisilaskimopääsyn jälkeen annettiin intravenoosista hepariinia ylläpitämään aktivoitua hyytymisaikaa ≥300 sekuntia. Ennen ablatoinnin elektroanatomista kartoitusta suoritettiin PENTARAY®-katetrilla CARTO™ 3 -järjestelmällä (Biosense Webster, USA).

PFA-pallokatetri asetettiin vasempaan eteiseen ohjauslangan yli. PVI suoritettiin peräkkäin (vasen ylä-/alakeuhkolaskimo, sitten oikea ylä-/alakeuhkolaskimo). Jokainen laskimo sai kahdeksan PFA-sovellusta: neljä antrumissa pallon ollessa pallomaisessa konfiguraatiossa ja neljä suuaukon kohdalla päärynänmuotoisessa konfiguraatiossa, saavutettuna säätämällä kontrasti-inflaatiovolyymiä. Katetria kierrettiin hieman joka kahden sovelluksen jälkeen. Asentoa optimoitiin fluoroskooppisesti ohjatulla kontrasti-injektioilla. Johtumisblokki vahvistettiin 20 minuutin odotusjakson jälkeen, ja ablatoinnin jälkeinen jännitekartoitus varmisti akuutin eristyksen. Tarvittaessa lisälesioita annettiin.

Aivojen magneettikuvaus Aivojen magneettikuvaus diffuusiopainotteisella kuvauksella suoritettiin 72 tunnin kuluessa ennen proseduuria ja 48 tunnin kuluessa proseduurin jälkeen seuloaakseen akuutteja hiljaisia aivoiskemiatapahtumia. Kuvat tarkastettiin riippumattomien neuroradiologien toimesta.

Seuranta Ablatoinnin jälkeistä antirytmihäiriölääkitystä sallittiin operaattorin harkinnan mukaan ja se lopetettiin kolmen kuukauden kuluttua. Suun kautta annettava antikoagulaatio jatkettiin ohjeiden mukaisesti. Kaikki potilaat kävivät läpi toistuvan invasiivisen elektrofysiologisen kartoituksen 90 päivän kuluttua. Kliinistä seurantaa tehtiin 7 päivän, 30 päivän, 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua. Uusiutumista arvioitiin 12-liittymäisellä EKG:lla jokaisella käynnillä sekä 24 tunnin tai 7 päivän Holter-seurannalla 6 ja 12 kuukauden kohdalla.

Tutkimuksen päätepisteet Ensisijainen turvallisuuspäätepiste oli ensisijaisten haittatapahtumien (PAE) esiintyvyys 7 päivän kuluessa ablatoinnin jälkeen. Myöhemmin tapahtuvia tapahtumia (laitteeseen/proseduuriin liittyvä kuolema, atrio-esofageaalinen fisteli, PV-ahtauma) pidettiin myös PAE:ina. Pysyvä diafragma-halvaus/frenikushermon halvaus 3 kuukauden kohdalla luokiteltiin PAE:iksi.

Ensisijainen tehokkuuspäätepiste oli akuutti proseduurin onnistuminen, määriteltynä sisään-/ulosblokin vahvistuksena kaikissa kohdistetuissa keuhkolaskimoissa. Toissijaiset tehokkuuspäätepisteet sisälsivät: 1) potilaspohjaisen kestävän PVI:n määrän 3 kuukauden uudelleenkartoituksessa, 2) laskimopohjaisen kestävän eristyksen määrän 3 kuukauden uudelleenkartoituksessa ja 3) kliinisen tehokkuuden vuoden kuluttua.