FIH van PFBalloon voor PVI

Achtergrond

Atriumfibrilleren (AF) is wereldwijd de meest voorkomende aanhoudende hartritmestoornis, met een geschatte incidentie van 1,5-2,0% in de algemene bevolking. Deze aandoening vermindert de levenskwaliteit aanzienlijk, verhoogt het risico op een beroerte vijfvoudig, verdrievoudigt de incidentie van congestief hartfalen en hangt samen met een verhoogde algehele sterfte. Deze nadelige gevolgen zijn voornamelijk het gevolg van snelle, onregelmatige ventrikelfrequenties en ineffectieve atriale contractie, die de cardiale output verminderen. De daaruit voortvloeiende atriale dyssynchronie bevordert bloedstasis, wat het risico op trombusvorming en daaropvolgende ischemische beroerte verhoogt. De diagnose wordt bevestigd door elektrocardiografische (ECG) documentatie van chaotische atriale elektrische activiteit.

Eerstelijnsbehandeling omvat doorgaans farmacotherapie gericht op ventrikelfrequentiecontrole of ritmecontrole – het herstel en behoud van sinusritme. Anti-aritmische geneesmiddelen worden echter beperkt door pro-aritmisch potentieel, afnemende werkzaamheid op lange termijn en mogelijke verhoogde sterfte, vooral bij patiënten met ventriculaire disfunctie. Katheterablatie biedt superieure resultaten, waaronder verminderde AF-recidieven, minder cardiovasculaire ziekenhuisopnames en verminderde aritmierecidieven. Huidige richtlijnen adviseren ablatie voor symptomatische, medicamenteus-refractaire paroxysmale AF, waarbij pulmonale veneïsolatie (PVI) is vastgesteld als de fundamentele procedurele strategie.

Conventionele thermische ablatie met radiofrequentie of cryo-energie is een gevestigde, effectieve behandeling voor het bereiken van PVI. De niet-selectieve aard van thermische energie brengt echter een risico op collaterale schade aan aangrenzende structuren met zich mee, wat mogelijk kan leiden tot zeldzame maar ernstige complicaties. Elke modaliteit heeft specifieke afwegingen: radiofrequente ablatie is technisch veeleisend en tijdrovend, terwijl cryoballonablatie gebruiksvriendelijker is maar minder precies voor het abladeren van niet-pulmonale vene-doelen.

Pulsed field ablatie (PFA) maakt gebruik van hoogspanning, ultrasnelle elektrische pulsen om irreversibele elektroporatie en niet-thermische celdood te induceren. Deze energiebron vertoont hoge selectiviteit voor cardiomyocyten, waardoor aangrenzende kritieke structuren zoals de slokdarm, nervus phrenicus en pulmonale venen worden gespaard. Opmerkelijk is dat PFA niet geassocieerd is met typische thermische complicaties zoals atrio-oesofageale fistel, nervus phrenicus-verlamming of pulmonale venestenose. Door collaterale schade te minimaliseren, biedt PFA de belofte om het veiligheidsprofiel van PVI te verbeteren zonder in te boeten aan effectiviteit.

Er is een nieuwe, single-shot, 24-elektrode, vormbare op een ballon gebaseerde PFA-katheter ontwikkeld. Het ontwerp omvat middenvoltage (750V) bifasische pulsen die op bipolaire wijze worden afgegeven tussen ballonelektroden, geïntegreerde weefselcontactverificatie en vormbaarheid om variabele anatomie te accommoderen. Dit rapport beschrijft de eerste ervaring bij mensen met deze nieuwe vormbare PFA-balloonkatheter voor PVI bij patiënten met paroxysmale AF, waarbij procedurele prestaties, veiligheid, acute effectiviteit en PVI-duurzaamheid via invasieve remapping worden beoordeeld.

Methoden

Studieopzet Deze prospectieve, single-arm, single-center, first-in-human (FIH) studie evalueerde de veiligheid en effectiviteit van een nieuwe vormbare PFA-balloonkatheter (PFBalloon™, EnChannel Medical, China) voor de behandeling van paroxysmale AF. Het protocol werd goedgekeurd door de lokale Ethische Commissie en uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Alle deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming. Ingeschreven proefpersonen ondergingen voor het eerst PVI en worden 12 maanden na ablatie gevolgd.

Studiepopulatie In aanmerking komende patiënten waren 18-75 jaar oud met gedocumenteerde symptomatische paroxysmale AF (episode duur <7 dagen), die refractair of intolerant waren voor ten minste één klasse I of III anti-aritmisch geneesmiddel. Belangrijke exclusiecriteria omvatten reversibele of niet-cardiale oorzaken van AF, eerdere AF-ablatie of -chirurgie, verwachte behoefte aan extra-PVI-ablatie, persisterende AF, linker atriale diameter >50 mm, linker ventriculaire ejectiefractie <40%, aanwezigheid van een implanteerbaar cardiaal apparaat of intracardiale trombus.

Procedurele workflow Na inschrijving en baseline bloedonderzoek werd linker atriale computertomografie-angiografie uitgevoerd voor trombusuitsluiting en anatomische beoordeling. Pre-procedure werd trombus verder uitgesloten door transoesofageale echocardiografie. Nervus phrenicus-functie werd geëvalueerd via diafragmatische beweging tijdens inspiratie en directe pacing voor en na ablatie.

Procedures werden uitgevoerd onder algehele anesthesie. Na femorale veneuze toegang werd intraveneuze heparine toegediend om een geactiveerde stollingstijd ≥300 seconden te handhaven. Pre-ablatie elektroanatomische mapping werd uitgevoerd met een PENTARAY®-katheter en het CARTO™ 3-systeem (Biosense Webster, VS).

De PFA-balloonkatheter werd in het linker atrium gepositioneerd over een geleidedraad. PVI werd sequentieel uitgevoerd (linker superieure/inferieure, dan rechter superieure/inferieure venen). Elke vene ontving acht PFA-applicaties: vier aan de antrum met de ballon in een bolvormige configuratie en vier aan de ostium met een peervormige configuratie, bereikt door het aanpassen van het contrastinflatievolume. De katheter werd na elke twee applicaties licht gedraaid. Positionering werd geoptimaliseerd met fluoroscopisch geleide contrastinjectie. Geleidingsblokkade werd bevestigd na een wachttijd van 20 minuten, en post-ablatie spanningsmapping verifieerde acute isolatie. Indien nodig werden aanvullende laesies aangebracht.

Hersen Magnetische Resonantie Imaging Hersen-MRI met diffusie-gewogen beeldvorming werd uitgevoerd binnen 72 uur pre-procedure en 48 uur post-procedure om te screenen op acute stille cerebrale ischemische gebeurtenissen. Scans werden beoordeeld door onafhankelijke neuroradiologen.

Follow-up Post-ablatie gebruik van anti-aritmische geneesmiddelen was toegestaan naar goeddunken van de operator en werd na drie maanden gestaakt. Orale anticoagulatie werd voortgezet volgens richtlijnen. Alle patiënten ondergingen herhaalde invasieve elektrofysiologische mapping na 90 dagen. Klinische follow-up vond plaats na 7 dagen, 30 dagen, 3, 6 en 12 maanden. Recidief werd beoordeeld via 12-afleidingen-ECG bij elk bezoek en 24-uurs of 7-daagse Holter-monitoring na 6 en 12 maanden.

Studie-eindpunten Het primaire veiligheidseindpunt was de incidentie van primaire nadelige gebeurtenissen (PAE's) binnen 7 dagen na ablatie. Later optredende gebeurtenissen (apparaat-/procedure-gerelateerde dood, atrio-oesofageale fistel, PV-stenose) werden ook als PAE's beschouwd. Aanhoudende diafragmatische paralyse/nervus phrenicus-verlamming na 3 maanden werden geclassificeerd als PAE's.

Het primaire effectiviteitseindpunt was acuut procedureel succes, gedefinieerd als bevestiging van ingangs-/uitgangsblokkade in alle doelgerichte pulmonale venen. Secundaire effectiviteitseindpunten omvatten: 1) patiënt-gebaseerde duurzame PVI-percentage bij 3-maanden remapping, 2) vene-gebaseerde duurzame isolatiepercentage bij 3-maanden remapping, en 3) klinische effectiviteit na één jaar.