自傷行為、自殺念慮、および自殺行動に対処するための自閉症の若者向け視覚的安全計画（VSP-AY）の適応 (VSP-AY)

背景 自閉症の人は一般人口と比較して自殺リスクが有意に高く、最近のメタ分析では、一般的な自閉症サンプルや知的障害のない人を含むさまざまなグループで、自殺率が最大3倍高いことが一貫して示されています。 他のメタ分析データによると、自閉症の人々における生涯の自殺念慮のプールされた有病率は37.2％、自殺企図は15.3％です。

このリスクの増加は主に併存する精神疾患によるものです。 精神疾患を有する自閉症の人は、そのような状態のない人と比較して自傷行為のオッズが3.55倍高くなります。 これらの精神疾患は、健康状態の悪化、生活の質の低下、自殺行動の増加と一貫して関連しています。

自閉症の成人の自殺はかなりの研究の注目を集めていますが、自閉症の若者はあまり研究されていません。 しかし、新たな証拠は、この高いリスクが若いグループにも当てはまることを示しています。 疫学的研究によると、10〜19歳の自閉症の若者は、非自閉症の同年代と比較して、自殺死亡の割合が4.27倍、自殺企図の割合が2.83倍高くなっています。 韓国の学齢期の子供たちを対象とした研究でも、自閉スペクトラム症のある子供たちでは、神経典型的な同年代と比較して、親が報告した自殺念慮の割合が増加していることがわかりました。 同様に、英国のコホート研究では、社会的コミュニケーションに課題のある若者は、16歳までに自殺意図を伴う自傷行為、自殺念慮、自殺計画のリスクが有意に高く、12歳時の抑うつ症状がこの関係を部分的に媒介していることが示されました。

臨床研究はさらに憂慮すべきパターンを明らかにしています。 例えば、自閉症の若者（n=103；10〜17歳）の外来サンプルでは、83.5％が生涯の自殺念慮を報告し、24.3％が自殺を企図していました。 この高いリスクにもかかわらず、自閉症の人々に特化した自殺予防介入はまだ稀です。 重要なことに、自閉症の若者向けの専門的なツールは現在利用できません。 このギャップを埋めるために、現在の研究プロトコルは、新しい自閉症若者向け視覚的安全計画（VSP-AY）の開発を説明し、自閉症の思春期児童での有効性を評価する計画を詳述しています。

安全計画介入（SPI）は、証拠に基づく自殺予防ツールであり、個別化された対処戦略を提供し、6つの主要なステップに構成されています：（1）警告サインの認識、（2）内的対処スキルの使用、（3）気晴らしのための社会的交流への参加、（4）支援的な個人への連絡、（5）メンタルヘルス提供者への連絡、（6）致死的手段の除去。 SPIは、非自閉症の成人において、自殺行動を減らし、治療への関与を高める効果があることが証明されています。 この実証された有効性を踏まえ、SPIは、自殺念慮や行動が存在する場合の臨床実践の核心的な推奨要素となり、治療プロトコルに組み込まれたり、単独の介入として使用されたりすることができます。

しかし、思春期児童におけるその有効性の証拠は限られています。 思春期児童における安全計画介入の最近のメタ分析（n = 1,002）では、自殺念慮、行動、または企図の減少との有意な関連は見られませんでした。 年齢グループ全体でのこれらの混合した知見にもかかわらず、成人におけるSPIの実証された有効性と、自閉症の人々の自殺リスクの高さを合わせて考えると、適応版が自閉症集団にも同様に有効かどうかを検討することが重要です。

研究はさらに、自閉症の人々への介入の開発は、コミュニケーションと情報処理の違いのために適応が必要であることを示しています。 最近の取り組みはこれに対処し始めており、研究は自閉症の人々との安全計画における独特の課題を指摘しています。 これにより、成人向けの自閉症適応安全計画と、このグループ向けに設計された修正評価ツールの開発が行われました。 しかし、自閉症の成人におけるこの初期の進歩にもかかわらず、自閉症の若者に特化した証拠に基づく安全計画介入は作成またはテストされていません。

このギャップは特に懸念されます。なぜなら、思春期児童は成人とは異なる自殺行動に関する特徴的な特性を示すからです。 思春期の自殺企図はしばしばより衝動的で、通常は致死性の低い方法を伴い、成人よりも深刻さと致死性が低い意図によって特徴づけられます。 さらに、思春期の安全計画においては、養育者の関与が重要です。なぜなら、積極的な親の参加がプロセスに不可欠だからです。 しかし、研究によると、自閉症の若者の半数は養育者に自殺念慮を明かさず、いじめ、からかい、抑うつが自殺行動の主要な誘因として現れます。 これらの知見を合わせると、自殺特有のリスク要因に対処するだけでなく、自閉症の若者の言語的および視覚的処理の好みに合わせた適応が必要であることが強調されます。

自閉症の成人を対象とした研究からの証拠は、安全計画における言語適応の必要性をさらに強調しています。 自閉症の成人はしばしば感情を特定し表現するのに苦労し、安全計画資料に効果的に関与するためには追加の支援が必要です。 研究はまた、対処戦略を特定するのを助けるために、明確で具体的な言語の重要性を強調しています。 さらに、用語の変更は苦痛を軽減し、アクセシビリティを向上させることが示されています。例えば、「生きる理由」を「私にとって重要なことは何か？」に言い換えるなどです。全体として、これらの知見は、言語的適応が自閉症集団に対する効果的な安全計画介入を開発するための重要なステップであることを示しています。

これらの言語修正に加えて、研究は一貫して、自閉症の若者は言語的コミュニケーションよりも視覚的刺激に効果的に反応することを示しています。 視覚的チャネルはより明確な理解と効率的な情報処理を可能にします。 視覚的支援はまた、予測可能性と構造を促進し、自閉症の若者が不安レベルを減らす体系的な学習環境を作るのを助けます。 これらの知見は、自閉症の若者向け安全計画介入における視覚的適応の重要性を強調する自殺予防専門家の推奨と一致しています。 したがって、SPIに視覚的要素を組み込むことは、特に危機の瞬間に、アクセシビリティ、明確さ、関与を高める可能性があります。

現在の研究は、2つの重要な方法で分野を前進させます。 第一に、13〜21歳の自閉症の若者に特化して焦点を当てています。これは、適切な介入を必要とする非常に脆弱な集団です。 第二に、言語修正と視覚的支援の両方を統合する包括的な適応を導入します。これらは、このグループの既存の介入ではまだ完全に組み合わされていない要素です。 言語的および視覚的適応の両方を体系的に組み込んだ証拠に基づくSPIの欠如は、自閉症の若者の自傷行為および自殺念慮と行動に対処するための主要な障壁です。 このギャップは、自閉症若者向け視覚的安全計画（VSP-AY）を開発し評価する緊急の必要性を強調しています。 以下のセクションでは、現在の研究でこの介入を評価できるように完了したVSP-AYの共同開発プロセスを説明します。

介入開発 国際協力と理論的枠組み VSP-AYの開発は、イスラエルの研究者とノッティンガム大学（英国）、ラトローブ大学、ディーキン大学（オーストラリア）、ボーンマス大学（英国）の協力者を含む国際的パートナーシップから生まれました。 開発は、知識から行動への枠組みと参加型研究の原則に従い、自閉症の人々が全体を通じて平等なパートナーとして関与しました。 イスラエルのチームは、自閉症の人々のメンタルヘルスと自殺予防の共同研究グループを形成しました。これには、非自閉症の研究者と、研究活動のすべてで共同リーダーとして行動する、実体験を持つ自閉症コミュニティの専門家の両方が含まれます。 各プロジェクトは、共同意思決定と共同著者権を持つ、自閉症と非自閉症の研究者の共同リーダーシップペアを通じて機能します。

質的共同開発 研究者は、26人の参加者と詳細なインタビューを行いました：自殺または自傷行為の経験を持つ自閉症の成人（n=16）、自閉症の若者と働くメンタルヘルス専門家（n=10）、自殺または自傷行為の病歴を持つ自閉症の若者の親（n=3）。 参加者は英国で開発された自閉症適応安全計画（AASP）をレビューし、明確さ、用語、ギャップ、期待される反応について詳細なフィードバックを提供しました。

視覚デザイン共同開発 研究チームはカレッジ・オブ・マネジメント・アカデミック・スタディーズのデザイン学部と提携しました。 デザイン学生は、自閉症の特性、治療的コンテキスト、自殺予防の原則、および言語適応プロトコルに関する包括的なトレーニングを受けました。 学生は反復的なデザインサイクルに参加し、自閉症コミュニティメンバー、研究者、監督デザイナーからのフィードバックを組み込み、拡大したステークホルダーグループによる最終選択のための3つの最適化された視覚コンセプトを作成しました。 VSP-AYの開発は、この多段階の質的プロセスに基づいています。 現在の研究プロトコルは、パイロット無作為化比較試験を通じて最終化された自閉症若者向け視覚的安全計画（VSP-AY）を評価することに焦点を当てています。主な目的は2つあります：（1）その実現可能性、使用可能性、受容可能性を評価すること；（2）危機時の利用を支援し、自閉症の若者の自傷行為および自殺行動を減らすことにおける有効性を検討することです。

この研究は、視覚的自殺予防ツール、自閉症若者向け視覚的安全計画（VSP-AY）のパイロット無作為化比較試験（RCT）です。 試験は、ゲハ・メンタルヘルスセンターとの提携で実施されます。このセンターは、イスラエル中部で包括的なメンタルヘルスサービスを提供し、思春期児童の入院および外来ユニットを含みます。 このセンターは、自殺念慮、行動、自傷行為を経験する若者の多くの紹介を受け、その多くが自閉症の若者を含みます。 これにより、ゲハは対象集団を募集する理想的な環境となります。

研究デザインと方法 設定と参加者 この研究は、自殺念慮、行動、または自傷行為を経験する自閉症の若者と直接働く、精神科医、心理学者、ソーシャルワーカー、アートセラピストなど、さまざまな分野のメンタルヘルス専門家を通じて、90人の自閉症の若者（グループあたり45人：VSP-AY介入 vs. 通常治療）を募集します。 適格参加者は13〜18歳（ゲハ・メンタルヘルスセンターの思春期ユニットが対応する年齢範囲に一致）、正式な自閉症診断があり、過去6か月以内に自殺念慮または行動を経験していることです。 参加者は知的に研究に従事でき（口頭または書面で）、差し迫った自殺リスクがなく、適切な家族の支援がある必要があります。 除外基準には、入院治療を必要とする即時の自殺リスク、活動的な精神病または躁病症状、社会サービスが知る限りでの家族支援の欠如が含まれます。 インフォームド・コンセントは親から得られ、思春期児童からの同意は、自閉症の参加者にアクセシブルなように設計された文書を使用して行われます。

評価 結果は3つの時点で評価されます：無作為化前のベースライン（T0）、治療終了時の介入後（T1）（通常8〜12週間）、1か月フォローアップ（T2）。 評価は負担を減らすために通常の治療予約前にスケジュールされます。

主要評価項目 - 実現可能性 募集率（募集数÷接触数；目標≥60％）、完了率（全手順を完了した割合；目標≥70％）、脱落率（撤回した割合；目標≤30％）。 詳細な追跡には、非参加、未完了、脱落の理由が含まれます。

主要評価項目 - 受容可能性 クライアント満足度質問票から適応された満足度質問票は、質、有益さ、推薦意欲を評価し、若者、養育者、専門家に実施されます。 目的抽出サンプルとの半構造化インタビューは、経験、認識された利点、課題、実施の障壁、改善の提案を探ります。 インタビューは、自閉症と非自閉症の研究者が共同で実施する反射的主題分析を使用して分析されます。

二次評価項目 - 予備的有効性 コロンビア自殺重症度評価尺度（C-SSRS）：臨床医が実施する構造化面接で、自殺念慮の重症度（死にたい願望、非特定の考え、方法を伴う考え、計画のない意図、計画を伴う意図など）、強度（頻度、持続時間、制御可能性を含む）、行動（企図、中断または中止された企図、準備行為など）を2週間評価します。

非自殺的自傷行為評価ツール（NSSI-AT）：自殺意図のない意図的な自傷行為の存在、頻度、方法、機能を評価します。

小児抑うつ評価尺度第2版自己記入式短縮版（CDI 2:SR）：7〜17歳の若者の抑うつ症状を評価する12項目の標準化ツールで、年齢/性別に基づくTスコアを使用して情緒的問題、機能的问题、全体的抑うつのスコアを提供します。

倫理的配慮 研究は、募集を開始する前に関連する機関審査委員会から倫理的承認を得ます。 インフォームド・コンセントには親の許可と思春期児童の同意の両方が含まれ、自閉症の若者にアクセシブルな手順（事前に提供される書面資料、視覚的補助、具体的な言語、十分な処理時間）が使用されます。 継続的な同意が強調され、臨床ケアに影響を与えずに撤回する権利が強調されます。 安全モニタリングには、有害事象の体系的追跡、即時のリスクが特定された場合の臨床チームへの即時紹介、月次安全レビューの実施が含まれます。 機密性は、適切な限界（差し迫った危険、児童虐待、またはネグレクトの報告など）を説明して保持されます。 自閉症の共同リーダーとの参加型アプローチは、自閉症の人々「について」ではなく「とともに」行う研究に関する過去の懸念に対処します。 普及には、多様な聴衆のためのアクセシブルな形式と、VSP-AYが有望であることが証明された場合の実施リソース開発へのコミットメントが含まれます。

意義 この研究は、自閉症の若者向け初の専門的安全計画ツールを開発しテストすることで、重要なギャップに対処します。 参加型共同開発により、自閉症の視点に根ざしながら臨床的に関連性を保つことが保証されます。 結果は、将来の大規模試験に必要な実現可能性パラメータ、受容可能性データ、初期有効性推定値を提供し、自殺念慮を持つ自閉症の若者と働く専門家に即時の臨床的洞察を提供します。 実現可能で受容可能であり、予備的に有効であることが示されれば、VSP-AYは世界中のこの脆弱なグループの自殺予防サービスを大幅に改善する可能性があります。