자해, 자살 사고 및 자살 행동을 해결하기 위한 자폐 청소년용 적응형 시각적 안전 계획(VSP-AY) (VSP-AY)

배경 자폐를 가진 개인들은 일반 인구에 비해 자살 위험이 현저히 높으며, 최근 메타분석들은 일반 자폐 샘플 및 지적 장애가 없는 개인들을 포함한 다양한 그룹에서 최대 세 배 높은 비율을 일관되게 보여줍니다. 다른 메타분석 데이터는 자폐를 가진 개인들 사이에서 평생 자살 사고의 집단 유병률이 37.2%, 자살 시도가 15.3%임을 나타냅니다.

이 증가된 위험은 주로 동반된 정신 건강 상태 때문입니다. 어떤 정신 건강 장애를 가진 자폐 개인들은 그러한 상태가 없는 개인들에 비해 자해 가능성이 3.55배 더 높습니다. 이러한 정신 건강 상태는 일관되게 더 나쁜 건강 결과, 낮은 삶의 질 및 증가된 자살 행동과 연관됩니다.

자폐 성인의 자살은 상당한 연구 관심을 받았지만, 자폐 청소년은 덜 연구되었습니다. 그러나, 새롭게 나타나는 증거는 이 높은 위험이 더 어린 그룹에도 적용됨을 보여줍니다. 역학 연구는 10-19세 자폐 청소년들이 비자폐 동료들에 비해 자살 사망률이 4.27배, 자살 시도율이 2.83배 더 높음을 나타냅니다. 한 한국의 학령기 아동 연구도 자폐 스펙트럼 장애를 가진 아이들 사이에서 부모 보고 자살 사고율이 신경전형적 동료들에 비해 증가했음을 발견했습니다. 유사하게, 영국 코호트 연구는 사회적 의사소통 어려움을 가진 청소년들이 16세까지 자살 의도를 동반한 자해, 자살 생각 및 자살 계획에 대해 현저히 더 높은 위험을 보였으며, 12세의 우울 증상이 이 관계를 부분적으로 매개함을 보여주었습니다.

임상 연구는 더욱 우려되는 패턴을 드러냅니다. 예를 들어, 자폐 청소년의 외래 환자 샘플(n=103; 10-17세)에서 83.5%가 평생 자살 사고를 보고했고 24.3%가 자살을 시도했습니다. 이 높은 위험에도 불구하고, 자폐 개인을 위해 특별히 맞춤화된 자살 예방 중재는 여전히 드뭅니다. 중요하게도, 현재 자폐 청소년을 위한 전문 도구는 없습니다. 이 격차를 메우기 위해, 현재 연구 프로토콜은 새로운 자폐 청소년을 위한 시각적 안전 계획(VSP-AY)의 개발을 설명하고 자폐 청소년들과 함께 그 효과를 평가할 계획을 상세히 설명합니다.

안전 계획 중재(SPI)는 맞춤형 대처 전략을 제공하는 근거 기반 자살 예방 도구로, 여섯 가지 핵심 단계로 구성됩니다: (1) 경고 신호 인식, (2) 내부 대처 기술 사용, (3) 주의 분산을 위한 사회적 상호작용 참여, (4) 지지적 개인에게 연락, (5) 정신 건강 제공자에게 도움 요청, (6) 치명적 수단 제거. SPI는 비자폐 성인들 사이에서 자살 행동을 줄이고 치료 참여를 증가시키는 데 효과적임이 입증되었습니다. 이 입증된 효과를 고려하여, SPI는 자살 생각이나 행동이 있을 때 임상 실무의 핵심 권장 요소가 되었으며 치료 프로토콜에 통합되거나 독립 중재로 사용될 수 있습니다.

그러나, 청소년들 사이에서의 효과에 대한 증거는 여전히 제한적입니다. 청소년 안전 계획 중재에 대한 최근 메타분석(n = 1,002)은 자살 사고, 행동 또는 시도의 감소와 유의미한 연관성을 발견하지 못했습니다. 연령 그룹 간 이러한 혼재된 결과에도 불구하고, 성인에서 입증된 SPI의 효과와 자폐 개인들의 높은 자살 위험을 결합하여, 적응된 버전이 자폐 인구에게 유사하게 효과적일 수 있는지 검토하는 중요성을 강조합니다.

연구는 더 나아가 의사소통 및 정보 처리의 차이로 인해 자폐 개인을 위한 중재 개발은 적응이 필요함을 보여줍니다. 최근 노력은 이를 해결하기 시작했으며, 연구들은 자폐 개인과의 안전 계획에서의 독특한 도전을 지적합니다. 이는 성인을 위한 자폐 적응 안전 계획과 이 그룹을 위해 설계된 수정된 평가 도구 개발로 이어졌습니다. 그러나, 자폐 성인과의 이러한 초기 진전에도 불구하고, 자폐 청소년을 위해 특별히 생성되거나 시험된 근거 기반 안전 계획 중재는 없습니다.

이 격차는 특히 우려되는데, 청소년들은 성인과 다른 자살 행동에 관한 독특한 특성을 나타내기 때문입니다. 청소년 자살 시도는 종종 더 충동적이며, 일반적으로 덜 치명적인 방법을 포함하고, 성인보다 덜 심각하고 치명적인 의도로 특징지어집니다. 또한, 보호자 참여는 청소년 안전 계획에서 중요하며, 적극적인 부모 참여는 과정에 필수적입니다. 그러나 연구는 자폐 청소년의 절반이 보호자에게 자살 생각을 공개하지 않으며, 괴롭힘, 놀림 및 우울증이 자살 행동의 주요 촉발 요인으로 나타남을 나타냅니다. 이러한 결과들은 함께, 자살 특정 위험 요인을 해결할 뿐만 아니라 자폐 청소년의 언어적 및 시각적 처리 선호도와 일치하는 적응의 필요성을 강조합니다.

자폐 성인과의 연구 증거는 안전 계획에서 언어 적응의 필요성을 더욱 강조합니다. 자폐 성인들은 종종 감정을 식별하고 표현하는 데 어려움을 겪으며, 이는 안전 계획 자료와 효과적으로 참여하기 위해 추가 지원을 필요로 합니다. 연구는 또한 대처 전략을 식별하는 데 도움이 되는 명확하고 구체적인 언어의 중요성을 강조합니다. 게다가, 용어 변경은 "살아야 할 이유"를 "나에게 중요한 것은 무엇인가?"로 재구성하는 것과 같이 고통을 줄이고 접근성을 향상시키는 것으로 나타났습니다. 전반적으로, 이러한 결과는 언어 적응이 자폐 인구를 위한 효과적인 안전 계획 중재 개발에서 중요한 단계임을 보여줍니다.

이러한 언어 수정 외에도, 연구는 일관되게 자폐 청소년들이 언어적 의사소통보다 시각적 자극에 더 효과적으로 반응함을 보여줍니다. 시각적 채널은 더 명확한 이해와 더 효율적인 정보 처리를 가능하게 합니다. 시각적 지원은 또한 예측 가능성과 구조를 촉진하여, 자폐 청소년들이 불안 수준을 줄이는 체계적인 학습 환경을 만드는 데 도움을 줍니다. 이러한 결과는 자폐 청소년을 위한 안전 계획 중재에서 시각적 적응의 중요성을 강조하는 자살 예전 전문가들의 권장 사항과 일치합니다. 따라서 SPI에 시각적 요소를 통합하면 접근성, 명확성 및 참여를 향상시킬 수 있으며, 특히 위기 상황에서 그렇습니다.

현재 연구는 두 가지 중요한 방식으로 분야를 발전시킵니다. 첫째, 맞춤형 중재가 필요한 매우 취약한 인구인 13-21세 자폐 청소년에 특별히 초점을 맞춥니다. 둘째, 언어 수정과 시각적 지원을 모두 통합하는 포괄적인 적응을 도입합니다. 이 요소들은 이 그룹을 위한 기존 중재에서 아직 완전히 결합되지 않았습니다. 언어적 및 시각적 적응을 체계적으로 통합하는 근거 기반 SPI의 부재는 자폐 청소년의 자해 및 자살 생각과 행동을 해결하는 데 주요 장벽을 나타냅니다. 이 격차는 자폐 청소년을 위한 시각적 안전 계획(VSP-AY)의 개발과 평가의 긴급한 필요성을 강조합니다. 아래 섹션은 현재 연구에서 이 중재 평가를 가능하게 하기 위해 완료된 VSP-AY의 공동 개발 과정을 설명합니다.

중재 개발 국제 협력 및 이론적 프레임워크 VSP-AY 개발은 이스라엘 연구자들과 노팅엄 대학교(영국), 라 트로브 대학교, 디킨 대학교(호주) 및 본머스 대학교(영국)의 협력자들을 포함한 국제적 파트너십에서 비롯되었습니다. 개발은 지식-행동 프레임워크와 참여 연구 원칙을 따랐으며, 자폐 개인들이 전 과정에서 동등한 파트너로 참여했습니다. 이스라엘 팀은 자폐 인구의 정신 건강 및 자살 예방을 위한 협력 연구 그룹을 구성했으며, 이는 비자폐 연구자들과 경험을 가진 자폐 커뮤니티 전문가들을 모두 포함하며, 이들은 모든 연구 활동에서 공동 리더로 활동합니다. 각 프로젝트는 공동 리더십 쌍(한 명의 자폐 및 한 명의 비자폐 연구자)을 통해 기능하며, 공유 의사 결정과 공동 저자를 가집니다.

질적 공동 개발 연구자들은 26명의 참가자들과 심층 인터뷰를 진행했습니다: 자살 또는 자해 경험이 있는 자폐 성인(n=16), 자폐 청소년과 함께 일하는 정신 건강 전문가(n=10), 자살 또는 자해 경험이 있는 자폐 청소년의 부모(n=3). 참가자들은 영국에서 개발된 자폐 적응 안전 계획(AASP)을 검토하고 명확성, 용어, 격차 및 예상 반응에 대한 상세한 피드백을 제공했습니다.

시각적 디자인 공동 개발 연구 팀은 경영학술대학의 디자인 학과와 파트너십을 맺었습니다. 디자인 학생들은 자폐 특성, 치료적 맥락, 자살 예방 원칙 및 언어적으로 적응된 프로토콜에 대한 포괄적인 교육을 받았습니다. 학생들은 반복적 디자인 사이클에 참여하여 자폐 커뮤니티 구성원, 연구자 및 감독 디자이너들의 피드백을 통합했으며, 이는 확장된 이해관계자 그룹에 의한 최종 선택을 위한 세 가지 최적화된 시각적 개념으로 이어졌습니다. VSP-AY의 개발은 이 다단계 질적 과정을 기반으로 했습니다. 현재 연구 프로토콜은 이제 완성된 자폐 청소년을 위한 시각적 안전 계획(VSP-AY)을 파일럿 무작위 대조 시험을 통해 평가하는 데 초점을 맞추며, 두 가지 주요 목표를 가집니다: (1) 실행 가능성, 사용성 및 수용성 평가; (2) 위기 동안 활용을 지원하고 자폐 청소년 사이에서 자해 및 자살 행동을 줄이는 데 효과성 검토.

이 연구는 시각적 자살 예방 도구인 자폐 청소년을 위한 시각적 안전 계획(VSP-AY)의 파일럿 무작위 대조 시험(RCT)입니다. 시험은 이스라엘 중부에서 포괄적인 정신 건강 서비스를 제공하고 청소년을 위한 입원 및 외래 병동을 모두 포함하는 Geha 정신 건강 센터와의 파트너십으로 수행될 것입니다. 센터는 자살 생각, 행동 및 자해를 경험하는 청소년들에 대한 많은 의뢰를 받으며, 이 중 상당 부분이 자폐 청소년을 포함합니다. 이것은 Geha를 대상 인구 모집에 이상적인 환경으로 만듭니다.

연구 설계 및 방법 설정 및 참가자 연구는 자살 생각, 행동 또는 자해를 경험하는 자폐 청소년과 직접 일하는 정신과 의사, 심리학자, 사회복지사 및 미술 치료사를 포함한 다양한 분야의 정신 건강 전문가들을 통해 90명의 자폐 청소년(그룹당 45명: VSP-AY 중재 대 일반 치료)을 모집할 것입니다. 적격 참가자는 13-18세(Geha 정신 건강 센터의 청소년 병동이 서비스하는 연령 범위와 일치), 공식 자폐 진단을 받았으며, 지난 6개월 동안 자살 생각이나 행동을 경험했어야 합니다. 참가자는 지적으로(구두 또는 서면으로) 연구에 참여할 수 있어야 하며, 즉각적인 자살 위험이 없어야 하며, 적절한 가족 지원을 가져야 합니다. 배제 기준에는 입원 치료가 필요한 즉각적인 자살 위험, 활동적인 정신병적 또는 조증 증상, 사회복지 서비스에 알려진 가족 지원 부족이 포함됩니다. 동의서는 자폐 참가자에게 접근 가능하도록 설계된 문서를 사용하여 부모로부터 허가를, 청소년으로부터 동의를 얻을 것입니다.

평가 결과는 세 시점에서 평가됩니다: 무작위 배정 전 기저선(T0), 치료 종료 시 중재 후(T1)(일반적으로 8-12주), 한 달 추적 조사(T2). 평가는 부담을 줄이기 위해 정기 치료 약속 전에 예정됩니다.

주요 결과 - 실행 가능성 모집률(접근한 수 대비 모집된 수; 목표 ≥60%), 완료률(모든 절차를 완료한 백분율; 목표 ≥70%), 이탈률(철회한 백분율; 목표 ≤30%). 상세 추적은 비참여, 미완료 및 이탈 이유를 포함합니다.

주요 결과 - 수용성 클라이언트 만족도 설문지에서 적응된 만족도 설문지는 질, 도움, 추천 의지를 평가하며, 청소년, 보호자 및 전문가에게 시행됩니다. 목적 표본과의 반구조화 인터뷰는 경험, 인지된 이점, 도전, 구현 장벽 및 개선 제안을 탐구합니다. 인터뷰는 자폐 및 비자폐 연구자들이 협력적으로 수행하는 반성적 주제 분석을 사용하여 분석됩니다.

2차 결과 - 예비 효과성 컬럼비아 자살 심각도 평가 척도(C-SSRS): 임상의가 시행하는 구조화 인터뷰로, 2주 동안 자살 사고 심각도(예: 죽고 싶은 소망, 비특정적 생각, 방법이 있는 생각, 계획 없는 의도, 계획 있는 의도), 강도(빈도, 지속 시간, 통제 가능성 포함) 및 행동(시도, 중단되거나 포기된 시도, 준비 행위 등)을 평가합니다.

비자살적 자해 평가 도구(NSSI-AT): 자살 의도 없이 의도적인 자해의 존재, 빈도, 방법 및 기능을 평가합니다.

아동 우울 척도 2판 자기 보고 단축형(CDI 2:SR): 7-17세 청소년의 우울 증상을 평가하는 12항목 표준화 도구로, 연령/성별 기반 T-점수를 사용하여 정서적 문제, 기능적 문제 및 전반적 우울에 대한 점수를 제공합니다.

윤리적 고려 사항 연구는 모집 시작 전 관련 기관 검토 위원회로부터 윤리적 승인을 얻을 것입니다. 정보에 입각한 동의는 부모 허가와 청소년 동의를 모두 포함하며, 자폐 청소년을 위한 접근 가능한 절차(사전 제공된 서면 자료, 시각적 보조 도구, 구체적인 언어, 충분한 처리 시간)를 가집니다. 지속적 동의는 임상 치료에 영향을 주지 않고 철회할 권리를 강조하며 강조됩니다. 안전 모니터링은 부작용을 체계적으로 추적하고, 즉각적인 위험이 식별되면 참가자를 임상 팀에 즉시 의뢰하며, 월별 안전 검토를 수행하는 것을 포함합니다. 기밀성은 적절한 한계(예: 임박한 위험, 아동 학대 또는 방치 보고)가 설명된 상태로 보존됩니다. 자폐 공동 리더와의 참여적 접근은 자폐 개인들 "에 대한" 연구가 아닌 "함께하는" 연구에 대한 과거 우려를 해결합니다. 확산은 다양한 청중을 위한 접근 가능한 형식을 포함하며, VSP-AY가 유망하다고 입증되면 구현 자원 개발을 약속합니다.

의의 이 연구는 자폐 청소년을 위한 첫 번째 전문 안전 계획 도구를 개발하고 시험함으로써 중요한 격차를 해결합니다. 참여적 공동 개발은 임상적으로 관련성을 유지하면서 자폐 관점에 뿌리를 둠을 보장합니다. 결과는 미래의 대규모 시험에 필요한 실행 가능성 매개변수, 수용성 데이터 및 초기 효과성 추정치를 제공할 것이며, 동시에 자살 생각을 가진 자폐 청소년과 함께 일하는 전문가들을 위한 즉각적인 임상 통찰력을 제공할 것입니다. 실행 가능하고, 수용 가능하며, 예비적으로 효과적임이 입증된다면, VSP-AY는 전 세계적으로 이 취약한 그룹을 위한 자살 예방 서비스를 현저히 개선할 수 있습니다.