脊髄麻酔下帝王切開術中の低血圧予防における持続的メタラミノール投与と持続的ノルエピネフリン投与の有効性の比較。ランダム化比較試験。

脊椎麻酔は、選択的帝王切開のための麻酔技術として選択されます。

脊椎麻酔は低血圧によって複雑化することがあり、発生率は時折80％を超えます。 低血圧は、脳血流低下による吐き気、嘔吐、および主観的な不快感を引き起こす可能性があります。 放置すると、重度または持続的な低血圧は、子宮胎盤血流の減少と、早産児や状態の悪い胎児の胎児機能不全を引き起こし、母体には意識喪失、誤嚥、無呼吸、または心停止などの重篤な合併症が生じる可能性があります。

予防的血管収縮薬の持続投与は、局所麻酔中の母体低血圧を予防するための効果的な戦略です。 フェニレフリンは、作用が速く、エフェドリンよりも新生児アシドーシスを引き起こしにくいため広く使用されていますが、高用量では母体心拍出量を減少させる可能性があります。 ノルエピネフリンとメタラミノール（主にα-1アドレナリン受容体を刺激し、β受容体への作用が弱い、直接および間接的に作用する交感神経作動性アミン）は、潜在的な代替薬として注目されています。 ノルエピネフリンの最適な持続投与量はいくつかの研究で定義されていますが、メタラミノールに関する研究は限られており、産科における理想的な投与量と有効性に関するデータは不十分です。 ほとんどの比較研究はメタラミノールをフェニレフリンと評価しており、一部はより良好な胎児酸塩基平衡転帰を示唆していますが、メタラミノールをノルエピネフリンと直接比較した研究はありません。 したがって、メタラミノールを産科麻酔で日常的に推奨するには、さらなる研究が必要です。

この研究には、高血圧でなく、合併症がなく、単胎妊娠で、陣痛が始まっておらず、アレタイオン病院の産婦人科クリニックで選択的帝王切開を受ける予定の妊婦成人が含まれます。 この研究では、ランダム化された隠蔽割り付けを使用して、参加者にメタラミノールまたはノルエピネフリンの持続投与を割り当てます。 研究グループの割り付けは、コンピューターで生成された乱数シーケンスに従って行われます。 関与していない医療専門家が各参加者の割り付けを明らかにし、看護師が「研究用持続投与薬」と表示された同一の50 mLシリンジを準備します。このシリンジには、メタラミノール100 µg/min（200 µg/mL、30 mL/h）またはノルエピネフリン4 µg/min（8 µg/mL、30 mL/h）を投与する濃度の薬剤が含まれています。 麻酔科医、患者、およびデータアナリストは、グループ割り付けについて盲検化されます。

すべての分娩女性は、標準的な麻酔前評価を受け、標準的な血行動態モニタリングが適用されます。 次に、非侵襲的血圧測定（NIBP）用カフを装着した手と反対側の手の、人差し指、中指、または薬指に、Edwards Lifesciences ClearSightシステムに接続された特別な指カフを装着します。 Edwards LifesciencesのClearSightシステムは、連続的な血圧（cBP）モニタリング、および心拍出量（CO）、一回拍出量（SV）、全身血管抵抗（SVR）などの他の血行動態パラメータの範囲を可能にする非侵襲的医療システムです。

基礎収縮期動脈圧は、相互に10％以上異ならない3回の連続測定の平均と見なされます。

すべての分娩女性は、基礎血行動態測定が記録された後、上肢に末梢静脈カテーテルを留置します。 カフを装着していない腕の末梢静脈カテーテルは、三方ストップコックと小容量チューブを介して、スタンバイモードの電子注入ポンプに設置された注入シリンジに接続されます。 シリンジには、対応する血管作動性薬剤「研究用持続投与薬」が含まれます。 同時に、局所麻酔処置前に、研究用持続投与ラインを通じて、リンゲル/乳酸溶液の投与を3 mL/kg/hの用量で開始します（プレローディング）。

標準的な脊椎麻酔（ロピバカイン0.75％ 1.8 mL＋フェンタニル10 µg）を、左側臥位でL3-4またはL4-5椎間腔に投与します。 研究用持続投与薬（グループ割り付けに応じてメタラミノールまたはノルエピネフリン）は、脳脊髄液が得られた時点、つまり脊椎麻酔薬の注射直前に開始します。 くも膜下注射後、患者は仰臥位にされ、左側方傾斜を加えて左子宮偏位を提供し、大動脈下大静脈圧迫を予防します。 脊椎感覚レベルは、手術切開前にT4皮膚分節レベルを確保するために、両側でテストされます。

血行動態パラメータ[収縮期血圧（SAP）、拡張期血圧（DAP）、平均動脈圧（MAP）、心拍数（HR）、心拍出量（CO）、一回拍出量（SV）、全身血管抵抗（SVR）]は、特別に訓練された経験豊富な麻酔科医によって、手順中の特定の時点で記録されます：基礎値（T0）、研究薬持続投与開始（T1）、くも膜下投与後仰臥位への配置（T2）、T4レベルの交感神経遮断（T3）、手術開始（T4）、新生児娩出（T5）、オキシトシンボーラス投与後5分（T6）、手術終了（T7）。

追加の血管作動薬の必要性、および母体の健康における有害作用や合併症も記録されます。

低血圧はSAP＜基礎値の80％、高血圧はSAP＞基礎値の120％、徐脈はHR＜60 bpmと定義されます。 低血圧がHR＞80/分と組み合わさる場合、フェニレフリン50 µgを投与し、低血圧がHR＜80/分と組み合わさる場合、エフェドリン5 mgを投与します。 高血圧エピソード（SAP＞基礎値の120％）は、「研究薬」の持続投与を半分（15 mL/h）に減らすことで治療され、血圧が基礎値の130％を超えるレベルに上昇した場合、血管収縮薬溶液の投与を中止します。 徐脈（HR＜60 bpm）が基礎値の80％-120％以内のSAPまたは高血圧と組み合わさる場合、アトロピンを投与せずに「研究薬」の持続投与を中止します。 HR＜55 bpmが低血圧（SAP値＜基礎値の80％）と組み合わさる場合、または低血圧の程度に関係なくHR＜50 bpmの場合、アトロピン0.6 mgを投与します。

出生直後の最初の血液ガスサンプルにおける新生児pH値、および出生後1分と5分のアプガースコアを記録します。

この研究の臨床的関心は、メタラミノールの使用がノルエピネフリンの投与よりも帝王切開中の血管収縮薬として優れているかどうか、およびどの程度母体の血行動態安定性と新生児のより良好な代謝プロファイルを確保するかを決定することにあります。