Srovnání účinnosti kontinuální infuze metaraminolu versus kontinuální infuze norepinefrinu pro prevenci hypotenze během císařského řezu pod spinální anestézií. Randomizovaná kontrolovaná studie.

Spinální anestezie je anesteziologická technika volby pro plánovaný císařský řez.

Spinální anestezie může být komplikována hypotenzí, jejíž výskyt občas přesahuje 80 %. Hypotenze může vést k nevolnosti, zvracení a subjektivnímu pocitu nepohodlí v důsledku mozkové hypoperfuze. Pokud se neléčí, závažná nebo přetrvávající hypotenze může vést ke sníženému uteroplacentárnímu průtoku a fetální tísni u předčasně narozených nebo ohrožených plodů, zatímco u rodičky mohou nastat závažné komplikace, jako je ztráta vědomí, aspirace, apnoe nebo srdeční zástava.

Profilaktická infuze vazokonstriktoru je účinnou strategií pro prevenci mateřské hypotenze během regionální anestezie. Fenylefrin je široce používán, protože působí rychle a způsobuje méně neonatální acidózy než efedrin, ale vysoké dávky mohou snížit mateřský srdeční výdej. Norepinefrin a metaraminol, sympatomimetický amin působící přímo i nepřímo, hlavně stimulací alfa-1-adrenergních receptorů, s malým účinkem na beta-receptory, se ukázaly jako potenciální alternativy. Zatímco optimální dávka infuze norepinefrinu byla stanovena v několika studiích, výzkum metaraminolu zůstává omezený, s nedostatečnými údaji o jeho ideálním dávkování a účinnosti v porodnictví. Většina srovnávacích studií hodnotí metaraminol ve srovnání s fenylefrinem – některé naznačují lepší acidobazické výsledky plodu – ale žádné studie přímo nesrovnávají metaraminol s norepinefrinem. Další výzkum je proto nutný, než lze metaraminol rutinně doporučit v porodnické anestezii.

Tato studie zahrne těhotné dospělé osoby, které jsou normotenzní, bez komplikací, s jedním těhotenstvím, které nejsou v aktivní porodní činnosti a kterým je plánován plánovaný císařský řez na Gynekologicko-porodnické klinice nemocnice Aretaieion. Studie použije randomizovanou, utajenou alokaci k přiřazení účastníků k infuzi metaraminolu nebo norepinefrinu. Přidělení do studijní skupiny proběhne podle počítačem generované sekvence náhodných čísel. Nezúčastněný zdravotnický pracovník odhalí přiřazení každého účastníka a sestra připraví identické 50 ml stříkačky označené „studijní infuze“, obsahující lék v koncentracích, které dodávají buď 100 µg/min (200 µg/ml při 30 ml/h) metaraminolu nebo 4 µg/min (8 µg/ml při 30 ml/h) norepinefrinu. Anesteziolog, pacient a analytik dat zůstanou zaslepeni ohledně skupinové alokace.

Všechny rodičky podstoupí standardní preanesteziologické vyšetření a bude aplikováno standardní hemodynamické monitorování. Následně, na ruce opačné k té s manžetou pro měření neinvazivního krevního tlaku (NIBP), bude na ukazováčku, prostředníčku nebo prsteníčku umístěna speciální prstová manžeta připojená k systému Edwards Lifesciences ClearSight. Systém ClearSight od společnosti Edwards Lifesciences je neinvazivní lékařský systém, který umožňuje kontinuální monitorování krevního tlaku (cBP) a řadu dalších hemodynamických parametrů, jako je srdeční výdej (CO), objem srdečního tepu (SV) a systémová vaskulární rezistence (SVR).

Výchozí systolický arteriální tlak bude považován za průměr tří po sobě jdoucích měření, která se mezi sebou nebudou lišit o více než 10 %.

Všechny rodičky budou mít po zaznamenání výchozích hemodynamických měření zaveden periferní intravenózní katétr do horní končetiny. Periferní žilní katétr v paži bez manžety bude připojen přes třícestný kohout a trubičku malého objemu k infuzní stříkačce umístěné v elektronické infuzní pumpě v pohotovostním režimu. Stříkačka bude obsahovat odpovídající vazoaktivní lék „studijní infuze“. Současně bude před regionálním výkonem zahájena infuze roztoku Ringer/Laktát v dávce 3 ml/kg/h přes linii studijní infuze (pre-loading).

Standardní spinální anestetikum sestávající z ropivakainu 0,75 % 1,8 ml plus fentanylu 10 µg bude podáno v levém laterálním postavení v meziobratlovém prostoru L3-4 nebo L4-5. Podávání studijní infuze (buď metaraminolu nebo norepinefrinu, podle skupinové alokace) bude zahájeno ve stejný okamžik, kdy je získána mozkomíšní tekutina, bezprostředně před injekcí spinálních léků. Po intratekální injekci budou pacienti položeni do polohy na zádech s levostranným náklonem k zajištění posunu dělohy doleva a prevenci aortokavální komprese. Úroveň spinální senzorické blokády bude testována oboustranně, aby bylo zajištěno dermatomové rozšíření na úroveň T4 před chirurgickým řezem.

Hemodynamické parametry [systolický krevní tlak (SAP), diastolický krevní tlak (DAP), střední arteriální tlak (MAP), srdeční frekvence (HR), srdeční výdej (CO), objem srdečního tepu (SV) a systémová vaskulární rezistence (SVR)] budou zaznamenány speciálně školeným, zkušeným anesteziologem v konkrétních časových bodech během výkonu: výchozí stav (T0), zahájení infuze studijního léku (T1), položení do polohy na zádech po subarachnoidálním podání (T2), sympatická blokáda na úrovni T4 (T3), začátek operace (T4), porod novorozence (T5), 5 minut po podání bolusu oxytocinu (T6), konec operace (T7).

Budou také zaznamenány potřeby dalších vazoaktivních látek a jakékoli nežádoucí účinky a komplikace na zdraví matky.

Hypotenze bude definována jako SAP < 80 % výchozí hodnoty, hypertenze jako SAP > 120 % výchozí hodnoty a bradykardie jako HR < 60 tepů/min. V případě hypotenze kombinované s HR > 80/min bude podána dávka 50 µg fenylefrinu, zatímco při hypotenzi kombinované s HR < 80/min bude podána dávka 5 mg efedrinu. Epizody hypertenze (SAP > 120 % výchozí hodnoty) budou léčeny snížením infuze „studijního léku“ na polovinu (15 ml/h), zatímco pokud krevní tlak stoupne na hodnoty >130 % výchozí hodnoty, bude podávání vazokonstrikčního roztoku ukončeno. V případě bradykardie (HR < 60 tepů/min) v kombinaci s SAP v rozmezí 80 %–120 % výchozí hodnoty nebo hypertenze bude infuze „studijního léku“ ukončena bez podání atropinu. Když HR < 55 tepů/min v kombinaci s hypotenzí (hodnota SAP < 80 % výchozí hodnoty) nebo v případě HR < 50 tepů/min bez ohledu na stupeň hypotenze, bude podáno 0,6 mg atropinu.

Budou zaznamenány neonatální hodnoty pH v prvním vzorku krevních plynů bezprostředně po porodu, stejně jako Apgar skóre 1 a 5 minut po porodu.

Klinický zájem studie spočívá v určení, zda je použití metaraminolu lepší než podání norepinefrinu jako vazokonstriktoru během císařského řezu a do jaké míry zajišťuje hemodynamickou stabilitu matky a příznivější metabolický profil novorozence.