Jatkuvan metaraminol-infusion ja jatkuvan noradrenaliini-infusion tehokkuuden vertailu hypotensian ehkäisyssä keisarinleikkauksen aikana selkäydinpuudutuksessa. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.

Selkäydinpuudutus on valittu anestesiatekniikka suunnitellulle keisarileikkaukselle.

Selkäydinpuudutukseen voi liittyä hypotensio, jonka esiintyvyys voi joskus ylittää 80 %. Hypotensio voi johtaa pahoinvointiin, oksenteluun ja aivojen aliverenkiertoon liittyvään epämukavuuden tunteeseen. Jos sitä ei hoideta, vakava tai pitkittynyt hypotensio voi johtaa alentuneeseen uteroplasentaaliseen verenvirtaukseen ja sikiön kärsimykseen ennenaikaisilla tai heikentyneillä sikiöillä, kun taas synnyttäjälle voi seurata vakavia komplikaatioita, kuten tajunnan menetys, aspiraatio, apnea tai sydänpysähdys.

Profylaktinen vasokonstriktorin infuusio on tehokas strategia äidin hypotension ehkäisemiseksi alueellisen anestesian aikana. Fenyylefriiniä käytetään laajasti, koska se vaikuttaa nopeasti ja aiheuttaa vähemmän vastasyntyneen asidoosia kuin efedriini, mutta suuret annokset voivat vähentää äidin sydämen minuuttitilavuutta. Norepinefriini ja metaraminoli, sympatomimeettinen amiini, joka vaikuttaa sekä suoraan että epäsuorasti pääasiassa stimuloimalla alfa-1-adrenergisiä reseptoreja ja heikosti beeta-reseptoreja, ovat nousseet mahdollisiksi vaihtoehdoiksi. Vaikka optimaalinen norepinefriini-infuusioannos on määritelty useissa tutkimuksissa, metaraminolin tutkimus on edelleen rajoitettua, eikä sen ihanteellisesta annostuksesta ja tehosta obstetriikassa ole riittävästi tietoa. Useimmat vertailevat tutkimukset arvioivat metaraminolia fenyylefriiniin verrattuna – jotkut viittaavat parempiin sikiön happo-emästasapainon tuloksiin – mutta mikään tutkimus ei suoraan vertaa metaraminolia norepinefriiniin. Lisätutkimusta tarvitaan siis ennen kuin metaraminolia voidaan suositella rutiininomaisesti obstetrisessä anestesiassa.

Tähän tutkimukseen otetaan mukaan raskaana olevia aikuisia, joilla on normotensio, ei komplikaatioita, yksittäinen raskaus, eivätkä he ole aktiivisessa synnytyksessä, ja jotka on suunniteltu suorittamaan suunniteltu keisarileikkaus Aretaieion-sairaalan naistentauti- ja synnytysklinikalla. Tutkimus käyttää satunnaistettua, kätkettyä allokaatiota jakamaan osallistujat saamaan joko metaraminoli- tai norepinefriini-infuusioita. Tutkimusryhmän allokointi tapahtuu tietokoneella generoidun satunnaislukusarjan mukaisesti. Osallistumattomaan hoitohenkilökuntaan kuuluva henkilö paljastaa kunkin osallistujan osoituksen, ja sairaanhoitaja valmistaa identtiset 50 ml:n ruiskut, joissa on merkintä ”tutkimusinfuusio” ja jotka sisältävät lääkkeen pitoisuuksilla, jotka antavat joko 100 µg/min (200 µg/ml 30 ml/h) metaraminolia tai 4 µg/min (8 µg/ml 30 ml/h) norepinefriiniä. Anestesialääkäri, potilas ja data-analyytikko pysyvät ryhmäallokaatiosta tietämättöminä.

Kaikki synnyttäjät saavat standardin ennen anestesiaa tehtävän arvioinnin, ja heille sovelletaan standardia hemodynaamista seurantaa. Seuraavaksi, käsivarteen, joka on vastakkainen verenpainemittarin mansettia vasten, asetetaan erityinen sormimansetti, joka on kytketty Edwards Lifesciences ClearSight -järjestelmään, etu-, keski- tai nimetöntä sormea varten. Edwards Lifesciencesin ClearSight-järjestelmä on invasiivinen lääketieteellinen järjestelmä, joka mahdollistaa verenpaineen jatkuvan seurannan (cBP) sekä joukon muita hemodynaamisia parametreja, kuten sydämen minuuttitilavuuden (CO), iskutilavuuden (SV) ja systemisen verisuonivastuksen (SVR).

Perustason systolista arteriaalista painetta pidetään kolmen peräkkäisen mittauksen keskiarvona, jotka eivät poikkea toisistaan enempää kuin 10 %.

Kaikille synnyttäjille asetetaan perifeerinen laskimokatetri yläraajaan, kun perustason hemodynaamiset mittaukset on tallennettu. Perifeerinen laskimokatetri käsivarressa ilman mansettia kytketään kolmiosaisen venttiilin ja pientilavuisen putken kautta infuusioruiskkuun, joka on asetettu elektroniseen infuusiopumppuun valmiustilassa. Ruiskussa on vastaava vasoaktiivinen lääke ”tutkimusinfuusio”. Samanaikaisesti Ringer/laktaattiliuoksen infuusio aloitetaan annoksella 3 ml/kg/h tutkimusinfuusiolinjan kautta (esi-lataus) ennen alueellista toimenpidettä.

Standardi selkäydinpuudutus, joka koostuu ropivakaiini 0,75 % 1,8 ml plus fentanyyli 10 µg, annetaan vasemmassa lateraaliasennossa L3-4 tai L4-5 nikamavälissä. Tutkimusinfuusiolääkitys (joko metaraminoli tai norepinefriini ryhmäallokaatiosta riippuen) aloitetaan samanaikaisesti, kun selkäydinneste saadaan, välittömästi ennen selkäydinlääkkeiden injisointia. Intratekaalisen injektion jälkeen potilaat asetetaan selkäasentoon vasemmalla lateraalisella kallistuksella tarjoamaan vasemmanpuoleista kohdun siirtoa ja estämään aortokavaalinen puristus. Selkäydinpuudutuksen sensorinen taso testataan molemmin puolin varmistaakseen T4 dermatomin tason ennen kirurgista leikkausta.

Hemodynaamiset parametrit [systolinen verenpaine (SAP), diastolinen verenpaine (DAP), keskimääräinen arteriaalinen paine (MAP), syke (HR), sydämen minuuttitilavuus (CO), iskutilavuus (SV) ja systeminen verisuonivastus (SVR)] tallennetaan erityisesti koulutetun, kokeneen anestesialääkärin toimesta tiettyinä ajanjaksoina toimenpiteen aikana: perustaso (T0), tutkimuslääkeinfuusion aloitus (T1), asettaminen selkäasentoon subaraknoidisen annoksen jälkeen (T2), sympaattinen esto T4-tasolla (T3), leikkauksen aloitus (T4), vastasyntyneen synnyttäminen (T5), 5 minuuttia oksitosiini-boluksen annon jälkeen (T6), leikkauksen loppu (T7).

Myös lisävasoaktiivisten aineiden tarve sekä kaikki haittavaikutukset ja komplikaatiot äidin terveydessä tallennetaan.

Hypotensioksi määritellään SAP < 80 % perustasosta, hypertensioksi SAP > 120 % perustasosta ja bradykardiaksi HR < 60 lyöntiä/minuutti. Jos hypotensio yhdistyy HR > 80/min, annetaan 50 µg fenyylefriiniä, kun taas kun hypotensio yhdistyy HR < 80/min, annetaan 5 mg efedriiniä. Hypertensiojaksoja (SAP > 120 % perustasosta) hoidetaan vähentämällä ”tutkimuslääkkeen” infuusiota puoleen (15 ml/h), mutta jos verenpaine nousee tasoille >130 % perusarvosta, vasokonstriktoriliuoksen antaminen keskeytetään. Bradykardian (HR < 60 lyöntiä/minuutti) yhteydessä, kun SAP on 80–120 % perustasosta tai hypertensio, ”tutkimuslääkkeen” infuusio keskeytetään ilman atropiinin antamista. Kun HR < 55 lyöntiä/minuutti yhdistettynä hypotensioon (SAP-arvo < 80 % perustasosta) tai jos HR < 50 lyöntiä/minuutti riippumatta hypotension asteesta, annetaan 0,6 mg atropiinia.

Vastasyntyneen pH-arvot ensimmäisessä verikaasunäytteessä välittömästi syntymän jälkeen tallennetaan, samoin kuin Apgar-pisteet 1 ja 5 minuuttia syntymän jälkeen.

Tutkimuksen kliininen kiinnostus on selvittää, onko metaraminolin käyttö parempi kuin norepinefriinin antaminen vasokonstriktorina keisarileikkauksen aikana ja missä määrin se varmistaa äidin hemodynaamisen vakauden ja vastasyntyneen suotuisamman metabolisen profiilin.