Sammenligning af effektiviteten af kontinuerlig metaraminol-infusion versus kontinuerlig norepinefrin-infusion til forebyggelse af hypotension under kejsersnit under spinalanæstesi. Et randomiseret kontrolleret forsøg.

Spinalanæstesi er den foretrukne anæstesiteknik ved planlagt kejsersnit.

Spinalanæstesi kan kompliceres af hypotension, med en forekomst, der lejlighedsvis overstiger 80 %. Hypotension kan føre til kvalme, opkastning og en subjektiv følelse af ubehag på grund af cerebral hypoperfusion. Hvis den ikke behandles, kan svær eller vedvarende hypotension føre til nedsat uteroplacentar flow og fosterdistres hos for tidligt fødte eller kompromitterede fostre, mens der kan opstå alvorlige komplikationer hos den fødende, såsom bevidsthedstab, aspiration, apnø eller hjertestop.

Profylaktisk vasokonstriktor infusion er en effektiv strategi til at forebygge maternal hypotension under regional anæstesi. Phenylephrin er bredt anvendt, fordi det virker hurtigt og forårsager mindre neonatal acidose end efedrin, men høje doser kan reducere maternalt cardiac output. Norepinephrin og metaraminol, et sympatomimetisk amin, der virker både direkte og indirekte, hovedsageligt ved at stimulere alfa-1-adrenerge receptorer, med en svag effekt på beta-receptorer, er opstået som potentielle alternativer. Mens den optimale norepinephrin infusionsdosis er blevet defineret i flere studier, er forskning på metaraminol stadig begrænset, med utilstrækkelige data om dens ideelle dosering og effektivitet i obstetrik. De fleste komparative studier evaluerer metaraminol mod phenylephrin – nogle antyder bedre foster syre-base resultater – men ingen studier sammenligner direkte metaraminol med norepinephrin. Yderligere forskning er derfor nødvendig, før metaraminol kan anbefales rutinemæssigt i obstetrisk anæstesi.

Dette studie vil inkludere gravide voksne, der er normotensive, uden komplikationer, med en enkelt graviditet, der ikke er i aktiv fødsel, og som er planlagt til at gennemgå et planlagt kejsersnit på Gynækologi-Obstetrik Klinikken på Aretaieion Hospital. Studiet vil bruge tilfældig, skjult tildeling til at tildele deltagerne til at modtage enten metaraminol eller norepinephrin infusioner. Studiegruppetildeling vil finde sted i henhold til en computer-genereret sekvens af tilfældige tal. En ikke-involveret sundhedsprofessionel vil afsløre hver deltagers tildeling, og en sygeplejerske vil forberede identiske 50 mL sprøjter mærket "studieinfusion," indeholdende lægemidlet i koncentrationer, der leverer enten 100 µg/min (200 µg/mL ved 30 mL/h) af metaraminol eller 4 µg/min (8 µg/mL ved 30 mL/h) af norepinephrin. Anæstesilægen, patienten og dataanalysatoren vil forblive blindet for gruppetildelingen.

Alle fødende vil modtage standard præ-anæstetisk evaluering, og standard hemodynamisk overvågning vil blive anvendt. Derefter, på den hånd modsat den med manchetten til måling af NIBP, vil en speciel fingerring forbundet til Edwards Lifesciences ClearSight-systemet blive placeret på pegefingeren, langefingeren eller ringfingeren. ClearSight-systemet fra Edwards Lifesciences er et ikke-invasivt medicinsk system, der muliggør kontinuerlig overvågning af blodtryk (cBP), samt en række andre hemodynamiske parametre såsom cardiac output (CO), slagvolumen (SV) og systemisk vaskulær resistens (SVR).

Baseline systolisk arterielt tryk vil blive betragtet som gennemsnittet af tre på hinanden følgende målinger, der ikke vil afvige mere end 10 % imellem dem.

Alle fødende vil få placeret en perifer intravenøs kateter i overekstremiteten, efter at baseline hemodynamiske målinger er registreret. Den perifere venekateter i armen uden manchetten vil blive forbundet via en trevejs-hane og et lille-volumen rør til en infusionssprøjte placeret i en elektronisk infusionspumpe i standby-tilstand. Sprøjten vil indeholde det tilsvarende vasoaktive lægemiddel "studieinfusion." Samtidig vil infusion af Ringer/laktatopløsning i en dosis på 3 mL/kg/h begynde gennem studieinfusionslinjen (pre-loading) før den regionale procedure.

En standard spinalanæstesi bestående af ropivacain 0,75 % 1,8 mL plus fentanyl 10 µg vil blive administreret i venstre laterale stilling ved L3-4 eller L4-5 hvirvelmellemrum. Studieinfusionsmedicinen (enten metaraminol eller norepinephrin, afhængigt af gruppetildeling) vil blive startet på samme tidspunkt, cerebrospinalvæske opnås, umiddelbart før injektion af spinalmedicin. Efter den intrathekale injektion vil patienterne blive placeret i ryglægende stilling med en venstre lateral hældning for at give venstre uterin fortrængning og for at forhindre aortocaval kompression. Det spinale sensoriske niveau vil blive testet bilateral for at sikre et T4 dermatomalt niveau før kirurgisk incision.

Hemodynamiske parametre [systolisk blodtryk (SAP), diastolisk blodtryk (DAP), middel arterielt tryk (MAP), hjertefrekvens (HR), cardiac output (CO), slagvolumen (SV) og systemisk vaskulær resistens (SVR)] vil blive registreret af en specialtrænet, erfaren anæstesilæge på specifikke tidspunkter under proceduren: baseline (T0), initiering af studielægemiddelinfusion (T1), placering i ryglægende stilling efter subarachnoidal administration (T2), sympatisk blokade på T4-niveauet (T3), start af kirurgi (T4), fødslen af den nyfødte (T5), 5 minutter efter administration af oxytocin bolus (T6), slutning af kirurgi (T7).

Krav til yderligere vasoaktive midler og eventuelle bivirkninger og komplikationer i moderenes sundhed vil også blive registreret.

Hypotension vil blive defineret som SAP < 80 % af baseline, hypertension som SAP > 120 % af baseline, og bradykardi som HR < 60 bpm. I tilfælde af hypotension kombineret med HR > 80/min, vil en dosis på 50 µg phenylephrin blive administreret, mens når hypotension er kombineret med HR < 80/min, vil en dosis på 5 mg efedrin blive administreret. Episoder af hypertension (SAP > 120 % af baseline) vil blive behandlet ved at reducere infusionen af "studielægemidlet" med halvdelen (15 ml/h), mens hvis blodtrykket stiger til niveauer >130 % af baselineværdien, vil administrationen af vasokonstriktoropløsningen blive afbrudt. I tilfælde af bradykardi (HR < 60 bpm) i kombination med SAP inden for 80%-120% af baseline eller hypertension, vil infusionen af "studielægemidlet" blive afbrudt uden administration af atropin. Når HR < 55 bpm i kombination med hypotension (SAP-værdi < 80 % af baseline) eller i tilfælde af HR < 50 bpm uanset graden af hypotension, vil 0,6 mg atropin blive administreret.

Neonatale pH-værdier i den første blodgasprøve umiddelbart efter fødslen vil blive registreret, samt Apgar-scoren ved 1 og 5 minutter efter fødslen.

Den kliniske interesse af studiet ligger i at afgøre, om brugen af metaraminol er overlegen i forhold til administration af norepinephrin som en vasokonstriktor under kejsersnit, og i hvilket omfang det sikrer hemodynamisk stabilitet hos moderen og en mere gunstig metabolisk profil hos den nyfødte.