Confronto dell'efficacia dell'infusione continua di metaraminolo rispetto all'infusione continua di norepinefrina per la prevenzione dell'ipotensione durante il taglio cesareo sotto anestesia spinale. Uno studio controllato randomizzato.

L'anestesia spinale è la tecnica anestetica di scelta per il taglio cesareo elettivo.

L'anestesia spinale può essere complicata da ipotensione, con incidenza che occasionalmente supera l'80%. L'ipotensione può portare a nausea, vomito e una sensazione soggettiva di disagio dovuta all'ipoperfusione cerebrale. Se non trattata, un'ipotensione grave o prolungata può portare a una diminuzione del flusso utero-placentare e a sofferenza fetale nei feti prematuri o compromessi, mentre potrebbero insorgere gravi complicazioni per la partoriente, come perdita di coscienza, aspirazione, apnea o arresto cardiaco.

L'infusione profilattica di vasocostrittori è una strategia efficace per prevenire l'ipotensione materna durante l'anestesia regionale. La fenilefrina è ampiamente utilizzata perché agisce rapidamente e causa meno acidosi neonatale rispetto all'efedrina, ma dosi elevate possono ridurre la gittata cardiaca materna. La noradrenalina e il metaraminolo, un'ammina simpaticomimetica che agisce sia direttamente che indirettamente, principalmente stimolando i recettori alfa-1-adrenergici, con un debole effetto sui recettori beta, sono emersi come potenziali alternative. Mentre la dose ottimale di infusione di noradrenalina è stata definita in diversi studi, la ricerca sul metaraminolo rimane limitata, con dati insufficienti sul suo dosaggio ideale e sulla sua efficacia in ostetricia. La maggior parte degli studi comparativi valuta il metaraminolo rispetto alla fenilefrina - alcuni suggeriscono migliori risultati acidobase fetali - ma nessuno studio confronta direttamente il metaraminolo con la noradrenalina. Sono quindi necessarie ulteriori ricerche prima che il metaraminolo possa essere raccomandato di routine in anestesia ostetrica.

Questo studio includerà donne adulte in gravidanza normotese, senza complicazioni, con gravidanza singola, che non sono in travaglio attivo e che sono programmate per sottoporsi a un taglio cesareo elettivo presso la Clinica Ginecologico-Ostetrica dell'Ospedale Aretaieion. Lo studio utilizzerà un'assegnazione casuale e nascosta per assegnare i partecipanti a ricevere infusioni di metaraminolo o noradrenalina. L'assegnazione ai gruppi di studio avverrà secondo una sequenza di numeri casuali generata dal computer. Un professionista sanitario non coinvolto rivelerà l'assegnazione di ciascun partecipante e un infermiere preparerà siringhe identiche da 50 mL etichettate "infusione di studio", contenenti il farmaco a concentrazioni che erogano 100 µg/min (200 µg/mL a 30 mL/h) di metaraminolo o 4 µg/min (8 µg/mL a 30 mL/h) di noradrenalina. L'anestesista, il paziente e l'analista dei dati rimarranno in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo.

Tutte le partorienti riceveranno una valutazione pre-anestetica standard e verrà applicato un monitoraggio emodinamico standard. Successivamente, sulla mano opposta a quella con il bracciale per misurare la Pressione Arteriosa Non Invasiva (NIBP), verrà posizionato uno speciale bracciale per dito collegato al sistema Edwards Lifesciences ClearSight sull'indice, medio o anulare. Il sistema ClearSight di Edwards Lifesciences è un sistema medico non invasivo che consente il monitoraggio continuo della pressione arteriosa (cBP), nonché di una serie di altri parametri emodinamici come la gittata cardiaca (CO), il volume sistolico (SV) e la resistenza vascolare sistemica (SVR).

La pressione arteriosa sistolica basale sarà considerata la media di tre misurazioni consecutive che non differiranno più del 10% tra loro.

Tutte le partorienti avranno un catetere venoso periferico posizionato nell'arto superiore dopo che le misurazioni emodinamiche basali sono state registrate. Il catetere venoso periferico nel braccio senza il bracciale sarà collegato tramite un rubinetto a tre vie e un tubo a piccolo volume a una siringa per infusione posizionata in una pompa per infusione elettronica in modalità standby. La siringa conterrà il corrispondente farmaco vasoattivo "infusione di studio". Contemporaneamente, inizierà l'infusione di soluzione Ringer/Lattato a una dose di 3 mL/kg/h attraverso la linea di infusione dello studio (pre-carico) prima della procedura regionale.

Verrà somministrato un anestetico spinale standard costituito da ropivacaina 0,75% 1,8 mL più fentanil 10 µg in posizione laterale sinistra nello spazio intervertebrale L3-4 o L4-5. Il farmaco per infusione dello studio (metaraminolo o noradrenalina, a seconda dell'assegnazione del gruppo) sarà avviato contemporaneamente all'ottenimento del liquido cerebrospinale, immediatamente prima dell'iniezione dei farmaci spinali. Dopo l'iniezione intratecale, le pazienti verranno posizionate in posizione supina con inclinazione laterale sinistra per fornire spostamento uterino sinistro e prevenire la compressione aortocavale. Il livello sensoriale spinale sarà testato bilateralmente per garantire un livello dermatomale T4 prima dell'incisione chirurgica.

I parametri emodinamici [pressione arteriosa sistolica (SAP), pressione arteriosa diastolica (DAP), pressione arteriosa media (MAP), frequenza cardiaca (HR), gittata cardiaca (CO), volume sistolico (SV) e resistenza vascolare sistemica (SVR)] saranno registrati da un anestesista appositamente formato ed esperto in momenti specifici durante la procedura: basale (T0), inizio dell'infusione del farmaco dello studio (T1), posizionamento in posizione supina dopo somministrazione subaracnoidea (T2), blocco simpatico a livello T4 (T3), inizio della chirurgia (T4), parto del neonato (T5), 5 minuti dopo la somministrazione del bolo di ossitocina (T6), fine della chirurgia (T7).

Verranno registrati anche i requisiti per ulteriori agenti vasoattivi e qualsiasi effetto avverso e complicazione nella salute della madre.

L'ipotensione sarà definita come SAP < 80% del basale, l'ipertensione come SAP > 120% del basale e la bradicardia come HR < 60 bpm. In caso di ipotensione combinata con HR > 80/min, verrà somministrata una dose di 50 µg di fenilefrina, mentre quando l'ipotensione è combinata con HR < 80/min, verrà somministrata una dose di 5 mg di efedrina. Gli episodi di ipertensione (SAP > 120% del basale) saranno trattati riducendo l'infusione del "farmaco di studio" della metà (15 ml/h), mentre se la pressione arteriosa sale a livelli >130% del valore basale, la somministrazione della soluzione vasocostrittrice verrà interrotta. In caso di bradicardia (HR < 60 bpm) in combinazione con SAP entro l'80%-120% del basale o ipertensione, l'infusione del "farmaco di studio" verrà interrotta senza la somministrazione di atropina. Quando HR < 55 bpm in combinazione con ipotensione (valore SAP < 80% del basale) o in caso di HR < 50 bpm indipendentemente dal grado di ipotensione, verrà somministrato 0,6 mg di atropina.

Verranno registrati i valori di pH neonatali nel primo campione di emogasanalisi immediatamente dopo la nascita, così come il punteggio di Apgar a 1 e 5 minuti dopo la nascita.

L'interesse clinico dello studio risiede nel determinare se l'uso del metaraminolo sia superiore alla somministrazione di noradrenalina come vasocostrittore durante il taglio cesareo e in quale misura esso garantisca la stabilità emodinamica della madre e un profilo metabolico più favorevole del neonato.