Сравнение эффективности непрерывной инфузии метараминола в сравнении с непрерывной инфузией норадреналина для профилактики гипотензии во время кесарева сечения под спинальной анестезией. Рандомизированное контролируемое исследование.

Спинальная анестезия является предпочтительной анестезиологической техникой для планового кесарева сечения.

Спинальная анестезия может осложняться гипотензией, частота которой иногда превышает 80%. Гипотензия может привести к тошноте, рвоте и субъективному чувству дискомфорта из-за церебральной гипоперфузии. Если её не лечить, выраженная или длительная гипотензия может привести к снижению маточно-плацентарного кровотока и дистрессу плода у недоношенных или ослабленных плодов, в то время как у роженицы могут возникнуть тяжёлые осложнения, такие как потеря сознания, аспирация, апноэ или остановка сердца.

Профилактическая инфузия вазоконстриктора является эффективной стратегией предотвращения материнской гипотензии во время регионарной анестезии. Фенилэфрин широко используется, поскольку действует быстро и вызывает меньший неонатальный ацидоз по сравнению с эфедрином, но высокие дозы могут снизить сердечный выброс у матери. Норадреналин и метараминол, симпатомиметический амин, действующий как прямо, так и косвенно, в основном за счёт стимуляции альфа-1-адренорецепторов со слабым влиянием на бета-рецепторы, появились в качестве потенциальных альтернатив. Хотя оптимальная доза инфузии норадреналина определена в нескольких исследованиях, исследования метараминола остаются ограниченными, с недостаточными данными о его идеальном дозировании и эффективности в акушерстве. Большинство сравнительных исследований оценивают метараминол в сравнении с фенилэфрином — некоторые предполагают лучшие показатели кислотно-основного состояния плода — но ни одно исследование напрямую не сравнивает метараминол с норадреналином. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, прежде чем метараминол можно будет рекомендовать для рутинного использования в акушерской анестезии.

В это исследование будут включены беременные взрослые женщины с нормальным артериальным давлением, без осложнений, с одноплодной беременностью, не находящиеся в активной фазе родов и которым запланировано плановое кесарево сечение в Гинекологическо-акушерской клинике больницы Аретаион. В исследовании будет использоваться рандомизированное скрытое распределение для назначения участницам инфузии либо метараминола, либо норадреналина. Распределение по группам исследования будет происходить в соответствии с компьютерно-генерируемой последовательностью случайных чисел. Незаинтересованный медицинский работник раскроет назначение каждой участницы, а медсестра подготовит идентичные шприцы объёмом 50 мл с маркировкой «исследовательская инфузия», содержащие препарат в концентрациях, обеспечивающих доставку либо 100 мкг/мин (200 мкг/мл при 30 мл/ч) метараминола, либо 4 мкг/мин (8 мкг/мл при 30 мл/ч) норадреналина. Анестезиолог, пациентка и аналитик данных останутся ослеплёнными в отношении распределения по группам.

Все роженицы пройдут стандартное предоперационное анестезиологическое обследование, и будет применён стандартный гемодинамический мониторинг. Затем на руке, противоположной той, на которой находится манжета для измерения неинвазивного артериального давления (НИАД), на указательный, средний или безымянный палец будет установлена специальная пальцевая манжета, подключённая к системе Edwards Lifesciences ClearSight. Система ClearSight от Edwards Lifesciences представляет собой неинвазивную медицинскую систему, которая позволяет осуществлять непрерывный мониторинг артериального давления (нАД), а также ряда других гемодинамических параметров, таких как сердечный выброс (СВ), ударный объём (УО) и системное сосудистое сопротивление (ССС).

Исходное систолическое артериальное давление будет считаться средним значением трёх последовательных измерений, которые не будут отличаться друг от друга более чем на 10%.

Всем роженицам после регистрации исходных гемодинамических показателей будет установлен периферический внутривенный катетер в верхней конечности. Периферический венозный катетер на руке без манжеты будет подключён через трёхходовой кран и малогабаритную трубку к шприцу для инфузии, установленному в электронном инфузионном насосе в режиме ожидания. Шприц будет содержать соответствующий вазоактивный препарат «исследовательская инфузия». Одновременно через линию исследовательской инфузии начнётся инфузия раствора Рингера/Лактата в дозе 3 мл/кг/ч (преднагрузка) перед проведением регионарной анестезии.

Стандартная спинальная анестезия, состоящая из 1,8 мл ропивакаина 0,75% плюс 10 мкг фентанила, будет проведена в положении на левом боку в межпозвонковом промежутке L3-4 или L4-5. Введение исследуемого инфузионного препарата (либо метараминола, либо норадреналина, в зависимости от распределения по группе) начнётся одновременно с получением спинномозговой жидкости, непосредственно перед введением спинальных препаратов. После интратекальной инъекции пациентки будут уложены в положение на спине с левосторонним наклоном для обеспечения смещения матки влево и предотвращения аортокавальной компрессии. Уровень спинальной сенсорной блокады будет проверен с обеих сторон для обеспечения дерматомного уровня T4 до хирургического разреза.

Гемодинамические параметры [систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (СрАД), частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный выброс (СВ), ударный объём (УО) и системное сосудистое сопротивление (ССС)] будут регистрироваться специально обученным опытным анестезиологом в определённые моменты времени во время процедуры: исходный уровень (T0), начало инфузии исследуемого препарата (T1), укладка в положение на спине после субарахноидального введения (T2), симпатическая блокада на уровне T4 (T3), начало операции (T4), извлечение новорождённого (T5), через 5 минут после болюсного введения окситоцина (T6), окончание операции (T7).

Также будут регистрироваться потребность в дополнительных вазоактивных средствах, любые нежелательные эффекты и осложнения со стороны здоровья матери.

Гипотензия будет определяться как САД < 80% от исходного уровня, гипертензия — как САД > 120% от исходного уровня, а брадикардия — как ЧСС < 60 уд/мин. В случае гипотензии в сочетании с ЧСС > 80/мин будет введена доза 50 мкг фенилэфрина, тогда как при гипотензии в сочетании с ЧСС < 80/мин будет введена доза 5 мг эфедрина. Эпизоды гипертензии (САД > 120% от исходного уровня) будут лечиться путём уменьшения инфузии «исследуемого препарата» наполовину (15 мл/ч), в то время как если артериальное давление повысится до уровня >130% от исходного значения, введение вазоконстрикторного раствора будет прекращено. В случае брадикардии (ЧСС < 60 уд/мин) в сочетании с САД в пределах 80%-120% от исходного уровня или гипертензией инфузия «исследуемого препарата» будет прекращена без введения атропина. Когда ЧСС < 55 уд/мин в сочетании с гипотензией (значение САД < 80% от исходного уровня) или в случае ЧСС < 50 уд/мин независимо от степени гипотензии, будет введено 0,6 мг атропина.

Будут зарегистрированы значения pH новорождённого в первом образце газов крови сразу после рождения, а также оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения.

Клинический интерес исследования заключается в определении того, является ли использование метараминола превосходящим по сравнению с введением норадреналина в качестве вазоконстриктора во время кесарева сечения и в какой степени он обеспечивает гемодинамическую стабильность матери и более благоприятный метаболический профиль новорождённого.