Comparação da Eficácia da Infusão Contínua de Metaraminol Versus Infusão Contínua de Norepinefrina para a Prevenção da Hipotensão Durante a Cesária Sob Anestesia Raquidiana. Um Ensaio Clínico Randomizado.

A anestesia espinal é a técnica anestésica de escolha para a cesariana eletiva.

A anestesia espinal pode ser complicada por hipotensão, com incidência ocasionalmente superior a 80%. A hipotensão pode levar a náuseas, vómitos e uma sensação subjetiva de desconforto devido à hipoperfusão cerebral. Se não for tratada, a hipotensão grave ou sustentada pode levar à diminuição do fluxo uteroplacentário e sofrimento fetal em fetos prematuros ou comprometidos, enquanto complicações graves para a parturiente podem surgir, como perda de consciência, aspiração, apneia ou paragem cardíaca.

A infusão profilática de vasoconstritores é uma estratégia eficaz para prevenir a hipotensão materna durante a anestesia regional. A fenilefrina é amplamente utilizada porque atua rapidamente e causa menos acidose neonatal do que a efedrina, mas doses elevadas podem reduzir o débito cardíaco materno. A noradrenalina e a metaraminol, uma amina simpaticomimética que atua tanto direta como indiretamente, principalmente por estimulação dos recetores alfa-1-adrenérgicos, com um efeito fraco nos recetores beta, surgiram como alternativas potenciais. Embora a dose ideal de infusão de noradrenalina tenha sido definida em vários estudos, a investigação sobre a metaraminol permanece limitada, com dados insuficientes sobre a sua dosagem ideal e eficácia em obstetrícia. A maioria dos estudos comparativos avalia a metaraminol contra a fenilefrina – alguns sugerindo melhores resultados ácido-base fetais – mas nenhum estudo compara diretamente a metaraminol com a noradrenalina. É, portanto, necessária mais investigação antes que a metaraminol possa ser recomendada rotineiramente em anestesia obstétrica.

Este estudo incluirá grávidas adultas normotensas, sem complicações, com uma gravidez única, que não estão em trabalho de parto ativo e que estão agendadas para realizar uma cesariana eletiva na Clínica de Ginecologia-Obstetrícia do Hospital Aretaieion. O estudo utilizará alocação aleatória e oculta para atribuir participantes a receber infusões de metaraminol ou noradrenalina. A atribuição do grupo de estudo ocorrerá de acordo com uma sequência de números aleatórios gerada por computador. Um profissional de saúde não envolvido revelará a atribuição de cada participante, e uma enfermeira preparará seringas idênticas de 50 mL rotuladas como "infusão de estudo", contendo o fármaco em concentrações que fornecem 100 µg/min (200 µg/mL a 30 mL/h) de metaraminol ou 4 µg/min (8 µg/mL a 30 mL/h) de noradrenalina. O anestesiologista, a paciente e o analista de dados permanecerão cegos para a atribuição do grupo.

Todas as parturientes receberão avaliação pré-anestésica padrão e será aplicada monitorização hemodinâmica padrão. Em seguida, na mão oposta àquela com a braçadeira para medir a PNI, uma braçadeira especial para o dedo conectada ao sistema Edwards Lifesciences ClearSight será colocada no dedo indicador, médio ou anelar. O sistema ClearSight da Edwards Lifesciences é um sistema médico não invasivo que permite a monitorização contínua da pressão arterial (cBP), bem como uma série de outros parâmetros hemodinâmicos, como débito cardíaco (CO), volume sistólico (SV) e resistência vascular sistémica (SVR).

A pressão arterial sistólica basal será considerada a média de três medições consecutivas que não diferirão mais de 10% entre si.

Todas as parturientes terão um cateter intravenoso periférico colocado no membro superior após as medições hemodinâmicas basais serem registadas. O cateter venoso periférico no braço sem a braçadeira será conectado, através de uma torneira de três vias e um tubo de pequeno volume, a uma seringa de infusão colocada numa bomba de infusão eletrónica em modo de espera. A seringa conterá o fármaco vasoativo correspondente "infusão de estudo". Ao mesmo tempo, começará a infusão de solução de Ringer/Lactato a uma dose de 3 mL/kg/h através da linha de infusão de estudo (pré-carga) antes do procedimento regional.

Será administrada uma anestesia espinal padrão, consistindo em ropivacaína a 0,75% 1,8 mL mais fentanil 10 µg, na posição lateral esquerda no espaço intervertebral L3-4 ou L4-5. A medicação de infusão do estudo (metaraminol ou noradrenalina, dependendo da atribuição do grupo) será iniciada ao mesmo tempo que o líquido cefalorraquidiano é obtido, imediatamente antes da injeção dos medicamentos espinais. Após a injeção intratecal, as pacientes serão colocadas em posição supina com inclinação lateral esquerda para proporcionar deslocamento uterino esquerdo e prevenir compressão aortocava. O nível sensitivo espinal será testado bilateralmente para garantir um nível dermatomal T4 antes da incisão cirúrgica.

Os parâmetros hemodinâmicos [pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca (FC), débito cardíaco (CO), volume sistólico (SV) e resistência vascular sistémica (SVR)] serão registados por um anestesiologista experiente e especialmente treinado em momentos específicos durante o procedimento: basal (T0), início da infusão do fármaco de estudo (T1), colocação em posição supina após administração subaracnoidea (T2), bloqueio simpático ao nível T4 (T3), início da cirurgia (T4), nascimento do recém-nascido (T5), 5 minutos após administração do bolus de oxitocina (T6), fim da cirurgia (T7).

Os requisitos para agentes vasoativos adicionais e quaisquer efeitos adversos e complicações na saúde da mãe também serão registados.

A hipotensão será definida como PAS < 80% do basal, a hipertensão como PAS > 120% do basal e a bradicardia como FC < 60 bpm. Em caso de hipotensão combinada com FC > 80/min, será administrada uma dose de 50 µg de fenilefrina, enquanto quando a hipotensão é combinada com FC < 80/min, será administrada uma dose de 5 mg de efedrina. Os episódios de hipertensão (PAS > 120% do basal) serão tratados reduzindo a infusão do "fármaco de estudo" para metade (15 ml/h), enquanto se a pressão arterial subir para níveis >130% do valor basal, a administração da solução vasoconstritora será interrompida. Em caso de bradicardia (FC < 60 bpm) em combinação com PAS dentro de 80%-120% do basal ou hipertensão, a infusão do "fármaco de estudo" será interrompida sem administração de atropina. Quando FC < 55 bpm em combinação com hipotensão (valor PAS < 80% do basal) ou em caso de FC < 50 bpm independentemente do grau de hipotensão, serão administrados 0,6 mg de atropina.

Os valores de pH neonatal na primeira amostra de gasometria imediatamente após o nascimento serão registados, bem como a pontuação de Apgar aos 1 e 5 minutos após o nascimento.

O interesse clínico do estudo reside em determinar se o uso de metaraminol é superior à administração de noradrenalina como vasoconstritor durante a cesariana e em que medida garante estabilidade hemodinâmica da mãe e um perfil metabólico mais favorável do recém-nascido.