Vergelijking van de werkzaamheid van continue metaraminolinfusie versus continue noradrenalineinfusie voor de preventie van hypotensie tijdens een keizersnede onder spinale anesthesie. Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

Ruggenprikverdoving is de anesthesietechniek van keuze voor geplande keizersneden.

Ruggenprikverdoving kan gecompliceerd worden door hypotensie, met incidentie die af en toe de 80% overschrijdt. Hypotensie kan leiden tot misselijkheid, braken en een subjectief gevoel van ongemak door cerebrale hypoperfusie. Indien onbehandeld, kan ernstige of aanhoudende hypotensie leiden tot verminderde uteroplacentale doorbloeding en foetale nood bij premature of kwetsbare foetussen, terwijl ernstige complicaties voor de barende kunnen optreden, zoals bewustzijnsverlies, aspiratie, apneu of hartstilstand.

Profylactische vasoconstrictor-infusie is een effectieve strategie om maternale hypotensie tijdens regionale anesthesie te voorkomen. Fenylefrine wordt veel gebruikt omdat het snel werkt en minder neonatale acidose veroorzaakt dan efedrine, maar hoge doses kunnen de maternale hartproductie verminderen. Norepinefrine en metaraminol, een sympathicomimetisch amine dat zowel direct als indirect werkt, voornamelijk door stimulatie van alfa-1-adrenerge receptoren, met een zwak effect op bèta-receptoren, zijn naar voren gekomen als potentiële alternatieven. Terwijl de optimale norepinefrine-infusiedosis in verschillende studies is vastgesteld, blijft onderzoek naar metaraminol beperkt, met onvoldoende gegevens over de ideale dosering en effectiviteit in de verloskunde. De meeste vergelijkende studies evalueren metaraminol tegen fenylefrine – sommige suggereren betere foetale zuur-base-uitkomsten – maar geen studies vergelijken metaraminol direct met norepinefrine. Verder onderzoek is daarom nodig voordat metaraminol routinematig kan worden aanbevolen in de verloskundige anesthesie.

Deze studie omvat zwangere volwassenen die normotensief zijn, zonder complicaties, met een eenlingzwangerschap, die niet in actieve arbeid zijn, en die gepland staan voor een geplande keizersnede op de Gynaecologie-Verloskunde Kliniek van het Aretaieion Ziekenhuis. De studie gebruikt gerandomiseerde, verborgen toewijzing om deelnemers toe te wijzen aan het ontvangen van metaraminol- of norepinefrine-infusies. Studiegroep-toewijzing vindt plaats volgens een door de computer gegenereerde reeks willekeurige getallen. Een niet-betrokken zorgprofessional zal de toewijzing van elke deelnemer onthullen, en een verpleegkundige zal identieke 50 mL spuiten voorbereiden gelabeld "studie-infusie", die het medicijn bevatten in concentraties die ofwel 100 µg/min (200 µg/mL bij 30 mL/u) metaraminol of 4 µg/min (8 µg/mL bij 30 mL/u) norepinefrine afgeven. De anesthesioloog, patiënt en data-analist blijven geblindeerd voor groepsindeling.

Alle barenden krijgen een standaard pre-anesthesie evaluatie en standaard hemodynamische monitoring wordt toegepast. Vervolgens, aan de hand tegenover die met de manchet voor het meten van NIBP, wordt een speciale vingermanchet verbonden met het Edwards Lifesciences ClearSight-systeem geplaatst op de wijs-, middel- of ringvinger. Het ClearSight-systeem van Edwards Lifesciences is een niet-invasief medisch systeem dat continue monitoring van bloeddruk (cBP) mogelijk maakt, evenals een reeks andere hemodynamische parameters zoals hartminuutvolume (CO), slagvolume (SV) en systemische vaatweerstand (SVR).

Basissystolische arteriële druk wordt beschouwd als het gemiddelde van drie opeenvolgende metingen die niet meer dan 10% van elkaar verschillen.

Alle barenden krijgen een perifere intraveneuze katheter geplaatst in de bovenste extremiteit nadat baseline hemodynamische metingen zijn vastgelegd. De perifere veneuze katheter in de arm zonder de manchet wordt via een driewegkraan en een klein-volume slang aangesloten op een infusiespuit geplaatst in een elektronische infuuspomp in stand-by modus. De spuit bevat de overeenkomstige vasoactieve drug "studie-infusie". Tegelijkertijd begint infusie van Ringer/Lactaat-oplossing met een dosis van 3 mL/kg/u via de studie-infusielijn (pre-loading) vóór de regionale procedure.

Een standaard spinale anesthesie bestaande uit ropivacaine 0,75% 1,8 mL plus fentanyl 10 µg wordt toegediend in de linker laterale positie op het L3-4 of L4-5 wervelniveau. De studie-infusie medicatie (ofwel metaraminol of norepinefrine, afhankelijk van groepsindeling) wordt gestart op hetzelfde moment dat cerebrospinale vloeistof wordt verkregen, onmiddellijk vóór injectie van spinale medicatie. Na de intrathecale injectie worden patiënten geplaatst in rugligging met een linker laterale kanteling om linker uteriene verplaatsing te bieden en aortocavale compressie te voorkomen. Het spinale sensorische niveau wordt bilateraal getest om een T4 dermatoomniveau te verzekeren vóór chirurgische incisie.

Hemodynamische parameters [systolische bloeddruk (SAP), diastolische bloeddruk (DAP), gemiddelde arteriële druk (MAP), hartfrequentie (HR), hartminuutvolume (CO), slagvolume (SV) en systemische vaatweerstand (SVR)] worden vastgelegd door een speciaal opgeleide, ervaren anesthesioloog op specifieke tijdstippen tijdens de procedure: baseline (T0), start van de studie-medicatie infusie (T1), plaatsing in rugligging na subarachnoïdale toediening (T2), sympathische blokkade op T4-niveau (T3), start van de operatie (T4), bevalling van de pasgeborene (T5), 5 minuten na toediening van de oxytocine bolus (T6), einde van de operatie (T7).

Behoeften voor aanvullende vasoactieve middelen en eventuele bijwerkingen en complicaties in de gezondheid van de moeder worden ook vastgelegd.

Hypotensie wordt gedefinieerd als SAP < 80% van baseline, hypertensie als SAP > 120% van baseline, en bradycardie als HR < 60 bpm. In geval van hypotensie gecombineerd met HR > 80/min, wordt een dosis van 50 µg fenylefrine toegediend, terwijl wanneer hypotensie gecombineerd wordt met HR < 80/min, een dosis van 5 mg efedrine wordt toegediend. Episodes van hypertensie (SAP > 120% van baseline) worden behandeld door de infusie van de "studie-medicatie" te halveren (15 ml/u) terwijl als de bloeddruk stijgt tot niveaus >130% van de baseline waarde, toediening van de vasoconstrictor-oplossing wordt gestopt. In geval van bradycardie (HR < 60 bpm) in combinatie met SAP binnen 80%-120% van baseline of hypertensie, wordt de infusie van de "studie-medicatie" gestopt zonder toediening van atropine. Wanneer HR < 55 bpm in combinatie met hypotensie (SAP-waarde < 80% van baseline) of in geval van HR < 50 bpm ongeacht de mate van hypotensie, wordt 0,6 mg atropine toegediend.

Neonatale pH-waarden in het eerste bloedgasmonster direct na de geboorte worden vastgelegd, evenals de Apgar-score op 1 en 5 minuten na de geboorte.

Het klinische belang van de studie ligt in het bepalen of het gebruik van metaraminol superieur is aan de toediening van norepinefrine als vasoconstrictor tijdens keizersnede en in welke mate het hemodynamische stabiliteit van de moeder en een gunstiger metabool profiel van de pasgeborene waarborgt.