Sammenligning av effekten av kontinuerlig metaraminol-infusjon versus kontinuerlig norepinefrin-infusjon for forebygging av hypotensjon under keisersnitt under spinalanestesi. En randomisert kontrollert studie.

Spinalanestesi er anestesiteknikken som foretrekkes ved elektiv keisersnitt.

Spinalanestesi kan være komplisert av hypotensjon, med forekomst som av og til overstiger 80 %. Hypotensjon kan føre til kvalme, oppkast og en subjektiv følelse av ubehag på grunn av cerebral hypoperfusjon. Hvis den ikke behandles, kan alvorlig eller vedvarende hypotensjon føre til redusert uteroplacentar blodstrøm og fosterdistress hos premature eller sårbare fostre, mens alvorlige komplikasjoner for den fødende kan oppstå, som bevissthetstap, aspirasjon, apné eller hjertestans.

Profylaktisk vasokonstriktorinfusjon er en effektiv strategi for å forebygge mors hypotensjon under regionalanestesi. Fenylefrin er mye brukt fordi det virker raskt og forårsaker mindre neonatal acidose enn efedrin, men høye doser kan redusere mors hjerteytelse. Norepinefrin og metaraminol, et sympatomimetisk amin som virker både direkte og indirekte, hovedsakelig ved å stimulere alfa-1-adrenerge reseptorer, med en svak effekt på beta-reseptorer, har dukket opp som potensielle alternativer. Mens den optimale norepinefrininfusjonsdosen er definert i flere studier, er forskning på metaraminol fortsatt begrenset, med utilstrekkelige data om dens ideelle dosering og effekt i obstetrikk. De fleste komparative studier evaluerer metaraminol mot fenylefrin – noen antyder bedre foster syre-base-utfall – men ingen studier sammenligner direkte metaraminol med norepinefrin. Ytterligere forskning er derfor nødvendig før metaraminol kan anbefales rutinemessig i obstetrisk anestesi.

Denne studien vil inkludere gravide voksne som er normotensive, uten komplikasjoner, med en enkelt graviditet, som ikke er i aktiv fødsel, og som er planlagt for et elektivt keisersnitt ved Gynekologi-Obstetrikk Klinikken på Aretaieion-sykehuset. Studien vil bruke randomisert, skjult tildeling for å tildele deltakere til å motta enten metaraminol- eller norepinefrininfusjoner. Studiegruppetildeling vil finne sted i henhold til en datagenerert sekvens av tilfeldige tall. En ikke-involvert helsepersonell vil avsløre hver deltakers tildeling, og en sykepleier vil forberede identiske 50 mL sprøyter merket "studieinfusjon," som inneholder legemiddelet i konsentrasjoner som gir enten 100 µg/min (200 µg/mL ved 30 mL/t) av metaraminol eller 4 µg/min (8 µg/mL ved 30 mL/t) av norepinefrin. Anestesilegen, pasienten og dataanalytikeren vil forbli blindet for gruppetildeling.

Alle fødende vil få standard pre-anestetisk evaluering, og standard hemodynamisk overvåking vil bli anvendt. Deretter, på hånden motsatt av den med mansjetten for å måle NIBP, vil en spesiell fingermansjett koblet til Edwards Lifesciences ClearSight-systemet plasseres på pekefingeren, langfingeren eller ringfingeren. ClearSight-systemet fra Edwards Lifesciences er et ikke-invasivt medisinsk system som muliggjør kontinuerlig overvåking av blodtrykk (cBP), samt en rekke andre hemodynamiske parametere som hjerteytelse (CO), slagvolum (SV) og systemisk vaskulær motstand (SVR).

Baseline systolisk arterielt trykk vil bli ansett som gjennomsnittet av tre påfølgende målinger som ikke vil avvike mer enn 10 % fra hverandre.

Alle fødende vil få plassert en perifer intravenøs kateter i overekstremiteten etter at baseline hemodynamiske målinger er registrert. Den perifere venekateteren i armen uten mansjetten vil bli koblet via en treveis stoppkran og et lite volumrør til en infusjonssprøyte plassert i en elektronisk infusjonspumpe i standby-modus. Sprøyten vil inneholde den tilsvarende vaskoaktive medisinen "studieinfusjon." Samtidig vil infusjon av Ringer/laktat-løsning i en dose på 3 mL/kg/t begynne gjennom studieinfusjonslinjen (pre-loading) før den regionale prosedyren.

En standard spinalanestesi bestående av ropivakain 0,75 % 1,8 mL pluss fentanyl 10 µg vil bli administrert i venstre laterale stilling ved L3-4 eller L4-5 virvelinterspace. Studieinfusjonsmedisinen (enten metaraminol eller norepinefrin, avhengig av gruppetildeling) vil startes samtidig som cerebrospinalvæske oppnås, umiddelbart før injeksjon av spinalmedisiner. Etter den intratekale injeksjonen vil pasientene plasseres i supin stilling med en venstre lateral vipping for å gi venstre uterusforskyvning og for å forebygge aortocaval kompresjon. Det spinale sensoriske nivået vil bli testet bilateral for å sikre et T4 dermatomnivå før kirurgisk innsnitt.

Hemodynamiske parametere [systolisk blodtrykk (SAP), diastolisk blodtrykk (DAP), middel arterielt trykk (MAP), hjertefrekvens (HR), hjerteytelse (CO), slagvolum (SV) og systemisk vaskulær motstand (SVR)] vil bli registrert av en spesialtrent, erfaren anestesilege ved spesifikke tidspunkter under prosedyren: baseline (T0), start av studielegemiddelinfusjon (T1), plassering i supin stilling etter subaraknoidal administrering (T2), sympatisk blokkade på T4-nivå (T3), start av kirurgi (T4), fødsel av nyfødt (T5), 5 minutter etter administrering av oksytosinbolus (T6), slutt på kirurgi (T7).

Krav til ytterligere vaskoaktive midler og eventuelle bivirkninger og komplikasjoner i mors helse vil også bli registrert.

Hypotensjon vil defineres som SAP < 80 % av baseline, hypertensjon som SAP > 120 % av baseline, og bradykardi som HR < 60 slag/min. Ved hypotensjon kombinert med HR > 80/min, vil en dose på 50 µg fenylefrin administreres, mens når hypotensjon er kombinert med HR < 80/min, vil en dose på 5 mg efedrin administreres. Episoder av hypertensjon (SAP > 120 % av baseline) vil behandles ved å redusere infusjonen av "studielegemiddelet" med halvparten (15 ml/t), mens hvis blodtrykket stiger til nivåer >130 % av baselineverdien, vil administrering av vasokonstriktorløsningen avbrytes. Ved bradykardi (HR < 60 slag/min) i kombinasjon med SAP innenfor 80 %-120 % av baseline eller hypertensjon, vil infusjonen av "studielegemiddelet" avbrytes uten administrering av atropin. Når HR < 55 slag/min i kombinasjon med hypotensjon (SAP-verdi < 80 % av baseline) eller i tilfelle av HR < 50 slag/min uavhengig av graden av hypotensjon, vil 0,6 mg atropin administreres.

Nyfødt pH-verdier i den første blodgassprøven umiddelbart etter fødsel vil bli registrert, samt Apgar-score ved 1 og 5 minutter etter fødsel.

Den kliniske interessen av studien ligger i å avgjøre om bruken av metaraminol er overlegen administrering av norepinefrin som vasokonstriktor under keisersnitt og i hvilken grad det sikrer hemodynamisk stabilitet for moren og et mer gunstig metabolsk profil for den nyfødte.