Porównanie skuteczności ciągłej infuzji metaraminolu w porównaniu z ciągłą infuzją noradrenaliny w zapobieganiu niedociśnieniu podczas cięcia cesarskiego w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Randomizowane badanie kontrolowane.

Znieczulenie podpajęczynówkowe jest techniką anestezjologiczną z wyboru dla planowanego cięcia cesarskiego.

Znieczulenie podpajęczynówkowe może być powikłane hipotonią, z częstością przekraczającą okazjonalnie 80%. Hipotonia może prowadzić do nudności, wymiotów i subiektywnego uczucia dyskomfortu z powodu niedokrwienia mózgu. Jeśli pozostanie nieleczona, ciężka lub utrzymująca się hipotonia może prowadzić do zmniejszenia przepływu maciczno-łożyskowego i zaburzeń czynności serca płodu u płodów przedwcześnie urodzonych lub zagrożonych, podczas gdy u rodzącej mogą wystąpić ciężkie powikłania, takie jak utrata przytomności, aspiracja, bezdech lub zatrzymanie krążenia.

Profilaktyczna infuzja wazokonstryktora jest skuteczną strategią zapobiegania hipotonii matczynej podczas znieczulenia regionalnego. Fenylefryna jest szeroko stosowana, ponieważ działa szybko i powoduje mniejszą kwasicę u noworodka niż efedryna, ale wysokie dawki mogą zmniejszyć rzut serca matki. Norepinefryna i metaraminol, sympatykomimetyczna amina działająca zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio, głównie przez stymulację receptorów alfa-1-adrenergicznych, ze słabym działaniem na receptory beta, pojawiły się jako potencjalne alternatywy. Chociaż optymalna dawka infuzji norepinefryny została zdefiniowana w kilku badaniach, badania nad metaraminolem pozostają ograniczone, z niewystarczającymi danymi dotyczącymi jego idealnego dawkowania i skuteczności w położnictwie. Większość badań porównawczych ocenia metaraminol w porównaniu z fenylefryną – niektóre sugerują lepsze wyniki równowagi kwasowo-zasadowej u płodu – ale żadne badania nie porównują bezpośrednio metaraminolu z norepinefryną. Dlatego potrzebne są dalsze badania, zanim metaraminol będzie można rutynowo zalecać w anestezjologii położniczej.

Badanie obejmie ciężarne dorosłe z prawidłowym ciśnieniem krwi, bez powikłań, z pojedynczą ciążą, które nie są w aktywnej fazie porodu i które są zaplanowane do planowanego cięcia cesarskiego w Klinice Ginekologiczno-Położniczej Szpitala Aretaieion. Badanie wykorzysta randomizowaną, ukrytą alokację do przydzielenia uczestników do otrzymania infuzji metaraminolu lub norepinefryny. Alokacja do grupy badawczej odbędzie się zgodnie z komputerowo generowaną sekwencją liczb losowych. Nieuwiązany pracownik służby zdrowia ujawni przydział każdego uczestnika, a pielęgniarka przygotuje identyczne strzykawki 50 ml oznaczone "infuzja badawcza", zawierające lek w stężeniach dostarczających albo 100 µg/min (200 µg/ml przy 30 ml/h) metaraminolu, albo 4 µg/min (8 µg/ml przy 30 ml/h) norepinefryny. Anestezjolog, pacjent i analityk danych pozostaną zaślepieni co do alokacji grup.

Wszystkie rodzące otrzymają standardową przedanestetyczną ocenę i zostanie zastosowane standardowe monitorowanie hemodynamiczne. Następnie, na ręce przeciwnej do tej z mankietem do pomiaru NIBP, specjalny mankiet palcowy podłączony do systemu Edwards Lifesciences ClearSight zostanie umieszczony na palcu wskazującym, środkowym lub serdecznym. System ClearSight firmy Edwards Lifesciences jest nieinwazyjnym systemem medycznym, który umożliwia ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi (cBP), a także szeregu innych parametrów hemodynamicznych, takich jak rzut serca (CO), objętość wyrzutowa (SV) i ogólnoustrojowy opór naczyniowy (SVR).

Podstawowe skurczowe ciśnienie tętnicze będzie uważane za średnią z trzech kolejnych pomiarów, które nie będą różnić się między sobą o więcej niż 10%.

Wszystkim rodzącym zostanie założony obwodowy cewnik dożylny w kończynie górnej po zarejestrowaniu podstawowych pomiarów hemodynamicznych. Obwodowy cewnik żylny w ramieniu bez mankietu zostanie podłączony za pomocą trójdrożnego kranika i rurki o małej objętości do strzykawki infuzyjnej umieszczonej w elektronicznej pompie infuzyjnej w trybie gotowości. Strzykawka będzie zawierać odpowiedni lek wazopresyjny "infuzja badawcza". Jednocześnie, przed procedurą regionalną, rozpocznie się infuzję roztworu Ringera/mleczanu w dawce 3 ml/kg/h przez linię infuzji badawczej (pre-loading).

Standardowe znieczulenie podpajęczynówkowe składające się z ropiwakainy 0,75% 1,8 ml plus fentanylu 10 µg zostanie podane w pozycji leżącej na lewym boku na poziomie przestrzeni międzykręgowej L3-4 lub L4-5. Lek infuzyjny badawczy (metaraminol lub norepinefryna, w zależności od alokacji grupy) zostanie rozpoczęty w tym samym czasie, gdy uzyskany zostanie płyn mózgowo-rdzeniowy, bezpośrednio przed wstrzyknięciem leków podpajęczynówkowych. Po wstrzyknięciu dooponowym pacjentki zostaną ułożone w pozycji na wznak z lewym bocznym pochyleniem, aby zapewnić przesunięcie macicy w lewo i zapobiec uciśnięciu aortalno-żylnemu. Poziom czuciowy rdzeniowy będzie testowany obustronnie, aby zapewnić poziom dermatomalny T4 przed nacięciem chirurgicznym.

Parametry hemodynamiczne [skurczowe ciśnienie krwi (SAP), rozkurczowe ciśnienie krwi (DAP), średnie ciśnienie tętnicze (MAP), częstość akcji serca (HR), rzut serca (CO), objętość wyrzutowa (SV) i ogólnoustrojowy opór naczyniowy (SVR)] będą rejestrowane przez specjalnie przeszkolonego, doświadczonego anestezjologa w określonych punktach czasowych podczas procedury: wyjściowo (T0), rozpoczęcie infuzji leku badawczego (T1), ułożenie w pozycji na wznak po podaniu podpajęczynówkowym (T2), blokada współczulna na poziomie T4 (T3), rozpoczęcie operacji (T4), wydobycie noworodka (T5), 5 minut po podaniu bolusa oksytocyny (T6), koniec operacji (T7).

Wymagania dotyczące dodatkowych środków wazopresyjnych oraz wszelkie działania niepożądane i powikłania w zdrowiu matki również zostaną zarejestrowane.

Hipotonia będzie zdefiniowana jako SAP < 80% wartości wyjściowej, nadciśnienie jako SAP > 120% wartości wyjściowej, a bradykardia jako HR < 60 uderzeń/min. W przypadku hipotonii połączonej z HR > 80/min, zostanie podana dawka 50 µg fenylefryny, podczas gdy gdy hipotonia jest połączona z HR < 80/min, zostanie podana dawka 5 mg efedryny. Epizody nadciśnienia (SAP > 120% wartości wyjściowej) będą leczone przez zmniejszenie infuzji "leku badawczego" o połowę (15 ml/h), podczas gdy jeśli ciśnienie krwi wzrośnie do poziomów >130% wartości wyjściowej, podawanie roztworu wazokonstryktora zostanie przerwane. W przypadku bradykardii (HR < 60 uderzeń/min) w połączeniu z SAP w zakresie 80%-120% wartości wyjściowej lub nadciśnienia, infuzja "leku badawczego" zostanie przerwana bez podania atropiny. Gdy HR < 55 uderzeń/min w połączeniu z hipotonią (wartość SAP < 80% wartości wyjściowej) lub w przypadku HR < 50 uderzeń/min niezależnie od stopnia hipotonii, zostanie podane 0,6 mg atropiny.

Wartości pH noworodka w pierwszej próbce gazometrycznej krwi bezpośrednio po urodzeniu zostaną zarejestrowane, a także punktacja Apgar w 1 i 5 minucie po urodzeniu.

Interes kliniczny badania polega na ustaleniu, czy stosowanie metaraminolu jest lepsze niż podawanie norepinefryny jako wazokonstryktora podczas cięcia cesarskiego i w jakim stopniu zapewnia ono stabilność hemodynamiczną matki i bardziej korzystny profil metaboliczny noworodka.