Vergleich der Wirksamkeit von kontinuierlicher Metaraminol-Infusion versus kontinuierlicher Noradrenalin-Infusion zur Verhinderung von Hypotonie während des Kaiserschnitts unter Spinalanästhesie. Eine randomisierte kontrollierte Studie.

Die Spinalanästhesie ist die Anästhesietechnik der Wahl für den elektiven Kaiserschnitt.

Die Spinalanästhesie kann durch Hypotonie kompliziert werden, wobei die Inzidenz gelegentlich 80 % übersteigt. Hypotonie kann aufgrund einer zerebralen Hypoperfusion zu Übelkeit, Erbrechen und einem subjektiven Unwohlsein führen. Wenn sie unbehandelt bleibt, kann eine schwere oder anhaltende Hypotonie zu einem verminderten uteroplazentaren Blutfluss und fetaler Belastung bei Frühgeborenen oder beeinträchtigten Föten führen, während beim Gebärenden schwerwiegende Komplikationen auftreten können, wie Bewusstlosigkeit, Aspiration, Apnoe oder Herzstillstand.

Die prophylaktische Vasokonstriktor-Infusion ist eine wirksame Strategie zur Vorbeugung von mütterlicher Hypotonie während der Regionalanästhesie. Phenylephrin wird häufig verwendet, weil es schnell wirkt und weniger neonatale Azidose verursacht als Ephedrin, aber hohe Dosen können das mütterliche Herzzeitvolumen reduzieren. Noradrenalin und Metaraminol, ein sympathomimetisches Amin, das sowohl direkt als auch indirekt wirkt, hauptsächlich durch Stimulation von Alpha-1-Adrenozeptoren, mit einer schwachen Wirkung auf Beta-Rezeptoren, haben sich als potenzielle Alternativen erwiesen. Während die optimale Noradrenalin-Infusionsdosis in mehreren Studien definiert wurde, ist die Forschung zu Metaraminol noch begrenzt, mit unzureichenden Daten zu seiner idealen Dosierung und Wirksamkeit in der Geburtshilfe. Die meisten Vergleichsstudien bewerten Metaraminol gegen Phenylephrin – einige deuten auf bessere fetale Säure-Basen-Ergebnisse hin – aber keine Studien vergleichen Metaraminol direkt mit Noradrenalin. Weitere Forschung ist daher erforderlich, bevor Metaraminol routinemäßig in der geburtshilflichen Anästhesie empfohlen werden kann.

Diese Studie wird schwangere Erwachsene einschließen, die normoton sind, ohne Komplikationen, mit einer Einlingsschwangerschaft, die nicht in aktiver Wehentätigkeit sind und bei denen ein elektiver Kaiserschnitt in der Gynäkologie-Geburtshilfe-Klinik des Aretaieion-Krankenhauses geplant ist. Die Studie wird eine randomisierte, verdeckte Zuweisung verwenden, um die Teilnehmer entweder Metaraminol- oder Noradrenalin-Infusionen zuzuweisen. Die Studiengruppenzuweisung erfolgt gemäß einer computergenerierten Folge von Zufallszahlen. Ein nicht beteiligter medizinischer Fachmann wird die Zuweisung jedes Teilnehmers offenlegen, und eine Krankenschwester wird identische 50-ml-Spritzen mit der Aufschrift „Studieninfusion“ vorbereiten, die das Medikament in Konzentrationen enthalten, die entweder 100 µg/min (200 µg/ml bei 30 ml/h) Metaraminol oder 4 µg/min (8 µg/ml bei 30 ml/h) Noradrenalin liefern. Der Anästhesist, der Patient und der Datenanalyst bleiben über die Gruppenzuweisung verblindet.

Alle Gebärenden erhalten eine standardmäßige präanästhetische Untersuchung, und ein standardmäßiges hämodynamisches Monitoring wird durchgeführt. Anschließend wird an der Hand gegenüber der mit der Manschette zur Messung des NIBP eine spezielle Fingermanschette, die mit dem Edwards Lifesciences ClearSight-System verbunden ist, am Zeige-, Mittel- oder Ringfinger platziert. Das ClearSight-System von Edwards Lifesciences ist ein nicht-invasives medizinisches System, das die kontinuierliche Überwachung des Blutdrucks (cBP) sowie eine Reihe weiterer hämodynamischer Parameter wie Herzzeitvolumen (CO), Schlagvolumen (SV) und systemischen Gefäßwiderstand (SVR) ermöglicht.

Der basale systolische arterielle Druck wird als Durchschnitt von drei aufeinanderfolgenden Messungen betrachtet, die sich nicht um mehr als 10 % voneinander unterscheiden.

Alle Gebärenden erhalten einen peripheren intravenösen Katheter in der oberen Extremität, nachdem die basalen hämodynamischen Messungen aufgezeichnet wurden. Der periphere Venenkatheter am Arm ohne Manschette wird über einen Drei-Wege-Hahn und einen Schlauch mit kleinem Volumen mit einer Infusionsspritze verbunden, die sich in einem elektronischen Infusionspumpe im Standby-Modus befindet. Die Spritze enthält das entsprechende vasoaktive Medikament „Studieninfusion“. Gleichzeitig wird vor dem regionalen Eingriff über die Studieninfusionsleitung (Pre-Loading) eine Infusion von Ringer-/Laktatlösung mit einer Dosis von 3 ml/kg/h begonnen.

Eine standardmäßige Spinalanästhesie, bestehend aus Ropivacain 0,75 % 1,8 ml plus Fentanyl 10 µg, wird in linker Seitenlage im Wirbelzwischenraum L3-4 oder L4-5 verabreicht. Die Studieninfusionsmedikation (entweder Metaraminol oder Noradrenalin, je nach Gruppenzuweisung) wird gleichzeitig mit der Gewinnung von Liquor cerebrospinalis begonnen, unmittelbar vor der Injektion der Spinalmedikamente. Nach der intrathekalen Injektion werden die Patienten in Rückenlage mit einer linksseitigen Neigung platziert, um eine linksseitige Uterusverlagerung zu ermöglichen und eine Aortokavalkompression zu verhindern. Das spinale sensorische Niveau wird beidseitig getestet, um vor dem chirurgischen Schnitt ein dermatomales Niveau von T4 sicherzustellen.

Hämodynamische Parameter [systolischer Blutdruck (SAP), diastolischer Blutdruck (DAP), mittlerer arterieller Druck (MAP), Herzfrequenz (HR), Herzzeitvolumen (CO), Schlagvolumen (SV) und systemischer Gefäßwiderstand (SVR)] werden von einem speziell geschulten, erfahrenen Anästhesisten zu bestimmten Zeitpunkten während des Eingriffs aufgezeichnet: Ausgangswert (T0), Beginn der Studienmedikamenteninfusion (T1), Platzierung in Rückenlage nach subarachnoidaler Verabreichung (T2), sympathische Blockade auf T4-Niveau (T3), Beginn der Operation (T4), Entbindung des Neugeborenen (T5), 5 Minuten nach Verabreichung des Oxytocin-Bolus (T6), Ende der Operation (T7).

Der Bedarf an zusätzlichen vasoaktiven Mitteln sowie alle Nebenwirkungen und Komplikationen für die Gesundheit der Mutter werden ebenfalls aufgezeichnet.

Hypotonie wird definiert als SAP < 80 % des Ausgangswerts, Hypertonie als SAP > 120 % des Ausgangswerts und Bradykardie als HR < 60 bpm. Im Falle von Hypotonie in Kombination mit HR > 80/min wird eine Dosis von 50 µg Phenylephrin verabreicht, während bei Hypotonie in Kombination mit HR < 80/min eine Dosis von 5 mg Ephedrin verabreicht wird. Episoden von Hypertonie (SAP > 120 % des Ausgangswerts) werden behandelt, indem die Infusion des „Studienmedikaments“ halbiert wird (15 ml/h), während, wenn der Blutdruck auf Werte >130 % des Ausgangswerts ansteigt, die Verabreichung der Vasokonstriktorlösung eingestellt wird. Im Falle von Bradykardie (HR < 60 bpm) in Kombination mit SAP innerhalb von 80 %-120 % des Ausgangswerts oder Hypertonie wird die Infusion des „Studienmedikaments“ ohne Verabreichung von Atropin eingestellt. Wenn HR < 55 bpm in Kombination mit Hypotonie (SAP-Wert < 80 % des Ausgangswerts) oder im Falle von HR < 50 bpm unabhängig vom Grad der Hypotonie, werden 0,6 mg Atropin verabreicht.

Die neonatalen pH-Werte in der ersten Blutgasprobe unmittelbar nach der Geburt werden aufgezeichnet, ebenso wie der Apgar-Score 1 und 5 Minuten nach der Geburt.

Das klinische Interesse der Studie liegt darin, festzustellen, ob der Einsatz von Metaraminol der Verabreichung von Noradrenalin als Vasokonstriktor während des Kaiserschnitts überlegen ist und inwieweit es die hämodynamische Stabilität der Mutter und ein günstigeres metabolisches Profil des Neugeborenen gewährleistet.