Comparación de la Eficacia de la Infusión Continua de Metaraminol frente a la Infusión Continua de Norepinefrina para la Prevención de la Hipotensión Durante la Cesárea Bajo Anestesia Espinal. Un Ensayo Controlado Aleatorizado.

La anestesia espinal es la técnica anestésica de elección para la cesárea electiva.

La anestesia espinal puede complicarse con hipotensión, con una incidencia que ocasionalmente supera el 80%. La hipotensión puede provocar náuseas, vómitos y una sensación subjetiva de malestar debido a la hipoperfusión cerebral. Si no se trata, la hipotensión grave o sostenida puede provocar una disminución del flujo úteroplacentario y sufrimiento fetal en fetos prematuros o comprometidos, mientras que pueden surgir complicaciones graves para la parturienta, como pérdida de conciencia, aspiración, apnea o paro cardíaco.

La infusión profiláctica de vasoconstrictores es una estrategia eficaz para prevenir la hipotensión materna durante la anestesia regional. La fenilefrina se utiliza ampliamente porque actúa rápidamente y causa menos acidosis neonatal que la efedrina, pero dosis altas pueden reducir el gasto cardíaco materno. La norepinefrina y la metaraminol, una amina simpaticomimética que actúa tanto directa como indirectamente, principalmente mediante la estimulación de los receptores alfa-1-adrenérgicos, con un efecto débil sobre los receptores beta, han surgido como alternativas potenciales. Si bien la dosis óptima de infusión de norepinefrina se ha definido en varios estudios, la investigación sobre la metaraminol sigue siendo limitada, con datos insuficientes sobre su dosificación ideal y eficacia en obstetricia. La mayoría de los estudios comparativos evalúan la metaraminol frente a la fenilefrina, algunos sugieren mejores resultados ácido-base fetales, pero ningún estudio compara directamente la metaraminol con la norepinefrina. Por lo tanto, se necesita más investigación antes de que la metaraminol pueda recomendarse de forma rutinaria en anestesia obstétrica.

Este estudio incluirá a adultos embarazadas normotensas, sin complicaciones, con un embarazo único, que no estén en trabajo de parto activo y que estén programadas para someterse a una cesárea electiva en la Clínica de Ginecología-Obstetricia del Hospital Aretaieion. El estudio utilizará asignación aleatoria y oculta para asignar a las participantes a recibir infusiones de metaraminol o norepinefrina. La asignación del grupo de estudio se realizará de acuerdo con una secuencia generada por computadora de números aleatorios. Un profesional sanitario no involucrado revelará la asignación de cada participante, y una enfermera preparará jeringas idénticas de 50 mL etiquetadas como "infusión de estudio", que contienen el fármaco en concentraciones que administran 100 µg/min (200 µg/mL a 30 mL/h) de metaraminol o 4 µg/min (8 µg/mL a 30 mL/h) de norepinefrina. El anestesiólogo, la paciente y el analista de datos permanecerán ciegos a la asignación del grupo.

Todas las parturientas recibirán una evaluación preanestésica estándar y se aplicará un monitoreo hemodinámico estándar. A continuación, en la mano opuesta a la que tiene el manguito para medir la PA no invasiva (NIBP), se colocará un manguito especial para el dedo conectado al sistema ClearSight de Edwards Lifesciences en el dedo índice, medio o anular. El sistema ClearSight de Edwards Lifesciences es un sistema médico no invasivo que permite el monitoreo continuo de la presión arterial (cBP), así como una serie de otros parámetros hemodinámicos como el gasto cardíaco (CO), el volumen sistólico (SV) y la resistencia vascular sistémica (SVR).

La presión arterial sistólica basal se considerará el promedio de tres mediciones consecutivas que no difieran más del 10% entre sí.

Todas las parturientas tendrán un catéter intravenoso periférico colocado en la extremidad superior después de registrar las mediciones hemodinámicas basales. El catéter venoso periférico en el brazo sin el manguito se conectará mediante una llave de tres vías y un tubo de pequeño volumen a una jeringa de infusión colocada en una bomba de infusión electrónica en modo de espera. La jeringa contendrá el fármaco vasoactivo correspondiente "infusión de estudio". Al mismo tiempo, comenzará la infusión de solución de Ringer/lactato a una dosis de 3 mL/kg/h a través de la línea de infusión del estudio (precarga) antes del procedimiento regional.

Se administrará una anestesia espinal estándar que consiste en ropivacaína al 0,75% 1,8 mL más fentanilo 10 µg en posición lateral izquierda en el espacio intervertebral L3-4 o L4-5. La medicación de la infusión del estudio (ya sea metaraminol o norepinefrina, según la asignación del grupo) se iniciará al mismo tiempo que se obtiene líquido cefalorraquídeo, inmediatamente antes de la inyección de los medicamentos espinales. Después de la inyección intratecal, las pacientes se colocarán en posición supina con una inclinación lateral izquierda para proporcionar desplazamiento uterino izquierdo y prevenir la compresión aortocava. El nivel sensorial espinal se probará bilateralmente para asegurar un nivel dermatomal T4 antes de la incisión quirúrgica.

Los parámetros hemodinámicos [presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca (FC), gasto cardíaco (GC), volumen sistólico (VS) y resistencia vascular sistémica (RVS)] serán registrados por un anestesiólogo experimentado especialmente capacitado en momentos específicos durante el procedimiento: basal (T0), inicio de la infusión del fármaco del estudio (T1), colocación en posición supina después de la administración subaracnoidea (T2), bloqueo simpático a nivel T4 (T3), inicio de la cirugía (T4), parto del recién nacido (T5), 5 minutos después de la administración del bolo de oxitocina (T6), fin de la cirugía (T7).

También se registrarán los requisitos de agentes vasoactivos adicionales y cualquier efecto adverso y complicación en la salud de la madre.

La hipotensión se definirá como PAS < 80% del valor basal, la hipertensión como PAS > 120% del valor basal y la bradicardia como FC < 60 lpm. En caso de hipotensión combinada con FC > 80 lpm, se administrará una dosis de 50 µg de fenilefrina, mientras que cuando la hipotensión se combine con FC < 80 lpm, se administrará una dosis de 5 mg de efedrina. Los episodios de hipertensión (PAS > 120% del valor basal) se tratarán reduciendo a la mitad la infusión del "fármaco del estudio" (15 ml/h), mientras que si la presión arterial aumenta a niveles >130% del valor basal, se interrumpirá la administración de la solución vasoconstrictora. En caso de bradicardia (FC < 60 lpm) en combinación con PAS dentro del 80%-120% del valor basal o hipertensión, se interrumpirá la infusión del "fármaco del estudio" sin la administración de atropina. Cuando FC < 55 lpm en combinación con hipotensión (valor de PAS < 80% del valor basal) o en caso de FC < 50 lpm independientemente del grado de hipotensión, se administrarán 0,6 mg de atropina.

Se registrarán los valores de pH neonatal en la primera muestra de gasometría inmediatamente después del nacimiento, así como la puntuación de Apgar a los 1 y 5 minutos después del nacimiento.

El interés clínico del estudio radica en determinar si el uso de metaraminol es superior a la administración de norepinefrina como vasoconstrictor durante la cesárea y en qué medida garantiza la estabilidad hemodinámica de la madre y un perfil metabólico más favorable del recién nacido.