透析モダリティ選択における共有意思決定：腎臓専門医からの実体験に基づく考察。全国規模の質的研究。

目的：透析決定プロセスにおける共有意思決定に関する腎臓専門医の実体験を探求すること。

設計：Q方法論を用いた前向き、単施設、介入的、混合手法（質的・量的）デザイン。

背景：

腎不全に関する国際ガイドラインは、適切な教育提供を通じた腎代替療法モダリティ選択における個人の選好を強く支持している。 しかし、これまでの観察的質的研究では、共有された医療政策にもかかわらず、ベルギーの透析前プログラムの内容と組織に施設間で大きなばらつきがあり、透析前教育が不十分に提供されていることが示されている。

施設レベルおよび患者レベルでの「障壁」として挙げられる多くの運営上の課題は、既存研究で特定済みである：看護師不足、在宅治療または教育提供の訓練を受けたスタッフの不足、限られた財政資源、予定外患者の割合の高さ、透析開始時の患者の苦痛、健康リテラシーの低い患者の割合の高さ、併存疾患と虚弱の割合が高い患者層への移行が、最も頻繁に引用される障壁である。

しかし、（少数の）透析施設はこれらの共通課題の一部を解決することに成功している一方、大多数は成功しておらず、腎臓専門医と医療提供者がこれらの要因を克服するための手がかりやケアのビジョンを十分に持っていない可能性を示唆している。 これは、患者中心のアプローチ（患者の治療目標と生活目標を満たし、モダリティ決定プロセスに積極的に関与させること）を優先するのではなく、施設中心の文化（ユニット管理、費用対効果、技術的成果）が優先されていることへの懸念を提起する。

この説明的研究プロジェクト内での主目的は、透析決定プロセスに関する医療専門職の視点（信念と態度）についての深い洞察を探求することである。

期待される最初の利点は、透析モダリティ選択における共有意思決定の実施に関する個人の行動、価値観、信念、期待、およびこの論争的なトピックを取り巻く合意領域と不一致領域のより良い理解である。

確かに、多くの欧州諸国では、末期腎臓病患者を教育する医療専門職を支援する構造化された教育プログラムと国家的ガイドラインの欠如が観察されており、これが在宅治療、事前移植、保存的治療の採用率の低さと浸透度のばらつきに寄与している可能性が高い。

方法と分析：

研究者は、半構造化インタビューの基礎としてQソート方法論を使用している。 Qソートは、意見や信念などの主観性を測定するために質的・量的アプローチを組み合わせたものである。 インタビューとは異なり、特定のトピックに関する個人間の合意と不一致を評価する。 このプロセスには、その特定のトピックに関する科学的または公衆の意見の多様性を捉えた一連の記述文（Qセット）を作成することが含まれる。 参加者（Pセット）は、強制選択グリッドを使用して、これらの記述文を自身の同意度に基づいてランク付けする。 参加者のQソート間の相関を分析し、グループ内の共有された視点を特定する。 本研究は、質的研究報告のための統合基準（COREQ）ガイドライン（12）に従って報告される。

研究対象集団：

研究者は最大変異サンプリングを使用している。 25人の現役腎臓専門医が、全国的な多様な年齢、透析および在宅透析経験、性別の視点を代表するように意図的に選ばれた。 透析施設は、異なるプログラム規模と組織文化を代表するように選ばれた。 全参加者は書面によるインフォームドコンセントを提供した。

データ収集：

研究者は、各臨床ケース・ビネット（補足資料）に対する事前定義された行動の強制ランキングを含むQソート方法論を使用している。 合計4つの臨床ビネットが作成され、それぞれに文献と研究チーム内の合意に基づいた9つの潜在的行動が含まれる。 パイロット段階では、全ての記述文の明確性と曖昧さのなさが評価された。 ソートプロセス中、参加者の分類の背後にある推論を引き出すために「考え声に出して」アプローチが採用され、その後、Qソートに導かれた30分間の半構造化インタビューが行われた。

全てのセッションは2名の著者によって実施され、録音され、逐語的に転写された。

Q方法論は、「どのように」と「何」に関する質問に答えるために、主観性（つまり、主観的な意見、価値観、信念）を体系的に研究するために使用される。 これにより、トピックに関する共有された視点の特定が可能となり、合意領域と不一致領域が明らかになる。

測定値間の相関ではなく、参加者間の相関が探求される。したがって、分析はQソートを相関させ、参加者グループ内の主観性の類似したセグメントの指標を提供する。 Qソート中または直後に、回答者によって、ランキングプロセス中の推論を説明するためのソート後インタビュー、または「考え声に出して」推論が提供される。

透析前プログラムの質と内容がいくつかの主要因に影響を受けることを示唆する事前仮説または文献レビューに基づく構造化アプローチが使用される。 主題分析には以下が含まれる：

1. 腎臓専門医と看護師の透析前ケアへの関心、期待、関与；
2. モダリティ関連の技術的側面ではなく、意味のある活動と生活目標への重点；
3. 真の共有意思決定を妨げる患者関連の偏見の認識レベル；
4. 利用可能な全ての選択肢に関する透明性；
5. 代替モダリティに関するサービス提供。

年齢、性別、学術研究、腹膜透析または在宅血液透析経験（年数）、および各参加者の全体的な専門経験などの人口統計学的データが収集、分析、報告される。