Совместное принятие решений при выборе метода диализа: опыт нефрологов. Общенациональное качественное исследование.

Цель: Изучить личный опыт нефролога в отношении совместного принятия решений в процессе выбора диализа.

Дизайн: Проспективное, моноцентрическое, интервенционное исследование со смешанными методами (качественными и количественными) с использованием Q-методологии.

Обоснование:

Международные рекомендации, касающиеся почечной недостаточности, решительно поддерживают учет предпочтений пациентов при выборе метода заместительной почечной терапии посредством предоставления соответствующего образования. Однако предыдущие обсервационные качественные исследования показали, что преддиализное образование проводится неудовлетворительно, с большими различиями между центрами в содержании и организации бельгийских преддиализных программ, несмотря на общую политику здравоохранения.

Многие логистические проблемы, обозначенные как «барьеры» на уровне центра, а также на уровне пациента, уже были выявлены в предыдущих исследованиях: нехватка медсестер, отсутствие обученного персонала для домашнего лечения или предоставления образования, ограниченные финансовые ресурсы, высокий процент пациентов, начавших лечение не по плану, стресс пациента при начале диализа, высокий уровень низкой санитарной грамотности, а также изменение контингента пациентов в сторону более высоких показателей сопутствующих заболеваний и хрупкости — это наиболее часто упоминаемые барьеры.

Однако некоторым (меньшинству) диализных отделений удается решить часть этих общих проблем, в то время как большинству — нет, что позволяет предположить, что у нефрологов и медицинских работников может не быть всех ключей или видения ухода, чтобы преодолеть эти факторы. Это вызывает обеспокоенность в связи с приоритетом культуры, ориентированной на центр (управление отделением, экономическая эффективность, технические достижения), а не на подход, ориентированный на пациента (удовлетворение терапевтических и жизненных целей пациентов и активное вовлечение их в процесс принятия решения о методе лечения).

В рамках этого объяснительного исследовательского проекта основная цель — углубленно изучить точку зрения (убеждения и отношение) медицинских работников на процесс принятия решения о диализе.

Ожидаемая первая польза — лучшее понимание индивидуального поведения, ценностей, убеждений и ожиданий относительно внедрения совместного принятия решений при выборе метода диализа, а также областей консенсуса и разногласий вокруг этой спорной темы.

Действительно, во многих европейских странах наблюдается отсутствие структурированных образовательных программ и национальных рекомендаций, поддерживающих медицинских работников в обучении пациентов с терминальной стадией болезни почек, что, вероятно, способствует низким показателям внедрения и неоднородному распространению домашних методов лечения, а также превентивной трансплантации и консервативной терапии.

Методы и анализ:

Исследователи используют методологию Q-сортировки в качестве основы для полуструктурированных интервью. Q-сортировка сочетает качественный и количественный подходы для измерения субъективности, такой как мнения и убеждения. В отличие от интервью, она оценивает консенсус и разногласия между людьми по конкретной теме. Процесс включает создание набора утверждений (Q-набор), который отражает разнообразие научных или общественных мнений по данной конкретной теме. Затем участники (P-набор) ранжируют эти утверждения на основе своего согласия, используя сетку с принудительным выбором. Корреляции анализируются между Q-сортировками участников для выявления общих точек зрения внутри группы. Это исследование представлено в соответствии с рекомендациями по отчетности качественных исследований COREQ (12).

Исследуемая популяция:

Исследователи используют выборку максимального варьирования. Двадцать пять практикующих нефрологов были целенаправленно отобраны для представления различных возрастов, опыта работы с диализом и домашним диализом, а также гендерных перспектив по всей стране. Диализные отделения были выбраны для представления различных размеров программ и организационных культур. Все участники дали письменное информированное согласие.

Сбор данных:

Исследователи используют методологию Q-сортировки, включающую принудительное ранжирование предопределенных действий в ответ на каждую клиническую виньетку (дополнительный материал). Всего было создано четыре клинические виньетки, каждая с девятью потенциальными действиями, на основе литературы и консенсуса внутри исследовательской группы. На пилотном этапе все утверждения были оценены на предмет ясности и отсутствия двусмысленности. В процессе сортировки использовался подход «думай вслух», чтобы выявить рассуждения участников, стоящие за их классификациями, за которым следовало 30-минутное полуструктурированное интервью, направляемое Q-сортировками.

Все сессии проводились двумя авторами, записывались на аудио и дословно транскрибировались.

Q-методология используется для систематического изучения субъективности — то есть субъективных мнений, ценностей или убеждений — для ответа на вопросы «как» и «что». Она позволяет выявлять общие точки зрения на тему, раскрывая области консенсуса и разногласий.

Исследуются корреляции между участниками, а не корреляции между показателями; таким образом, анализ коррелирует Q-сортировки и дает указания на схожие сегменты субъективности внутри группы участников. Пост-сортировочное интервью, или рассуждение «думай вслух», предоставляется респондентами во время или сразу после Q-сортировки, чтобы объяснить их рассуждения в процессе ранжирования.

Будет использован структурированный подход, основанный на предварительных гипотезах или обзоре литературы, предполагающих, что качество и содержание преддиализных программ зависят от нескольких ключевых факторов. Тематический анализ включает:

1. интерес, ожидания и вовлеченность нефрологов и медсестер в преддиализный уход;
2. акцент на значимых видах деятельности и жизненных целях, а не на технических аспектах, связанных с методом лечения;
3. уровень воспринимаемой предвзятости, связанной с пациентом, препятствующей истинному совместному принятию решений;
4. прозрачность в отношении всех доступных вариантов;
5. предоставление услуг по альтернативным методам лечения.

Демографические данные, такие как возраст, пол, академическая работа, опыт работы с перитонеальным диализом или домашним гемодиализом (в годах), а также общий профессиональный опыт каждого участника, будут собраны, проанализированы и представлены.