Toma de Decisiones Compartida en la Selección de Modalidad de Diálisis: una Experiencia Vivida de Nefrólogos. Un Estudio Cualitativo a Nivel Nacional.

Objetivo: Explorar la experiencia vivida del nefrólogo respecto a la toma de decisiones compartida durante el proceso de decisión de diálisis.

Diseño: Diseño prospectivo, monocéntrico, intervencionista y de métodos mixtos (cualitativo y cuantitativo) utilizando la metodología Q.

Justificación:

Las guías internacionales relacionadas con la insuficiencia renal apoyan firmemente las preferencias de los individuos al elegir su modalidad de reemplazo renal a través de la provisión de educación adecuada. Sin embargo, estudios cualitativos observacionales previos han demostrado que la educación pre-diálisis se imparte de manera deficiente, con una amplia variación de centro a centro en el contenido y organización de los programas belgas de pre-diálisis, a pesar de una política sanitaria compartida.

Muchos problemas logísticos planteados como "barreras" a nivel del centro, pero también a nivel del paciente, ya han sido identificados en estudios previos: escasez de enfermeras, falta de personal capacitado en tratamiento domiciliario o provisión de educación, recursos financieros limitados, una alta tasa de pacientes no planificados, angustia del paciente al inicio de la diálisis, una alta tasa de baja alfabetización en salud, y un cambio en la combinación de pacientes hacia mayores tasas de comorbilidades y fragilidad son las barreras más frecuentemente citadas.

Sin embargo, algunas (una minoría de) unidades de diálisis logran resolver parte de estos problemas comunes, mientras que la mayoría no lo hace, lo que sugiere que los nefrólogos y los proveedores de atención médica pueden no tener todas las pistas o la visión de atención para superar estos factores. Esto plantea preocupaciones sobre la primacía de una cultura orientada al centro (gestión de la unidad, rentabilidad, logros técnicos) en lugar de priorizar un enfoque centrado en el paciente (satisfacer los objetivos terapéuticos y vitales de los pacientes e involucrarlos activamente en el proceso de toma de decisiones de modalidad).

Dentro de este proyecto de investigación explicativa, el objetivo principal es explorar en profundidad la perspectiva (creencias y actitud) de los profesionales de la salud respecto al proceso de toma de decisiones de diálisis.

El primer beneficio esperado es una mejor comprensión de los comportamientos, valores, creencias y expectativas individuales respecto a la implementación de la toma de decisiones compartida en la selección de modalidad de diálisis, así como las áreas de consenso y desacuerdo en torno a este tema controvertido.

De hecho, se observa en muchos países europeos una falta de programas educativos estructurados y guías nacionales para apoyar a los profesionales de la salud en la educación de pacientes con enfermedad renal terminal, lo que probablemente contribuye a las bajas tasas de adopción y la penetración variable de los tratamientos domiciliarios, así como del trasplante preventivo y la atención conservadora.

Métodos y análisis:

Los investigadores están utilizando la metodología Q-sort como base para entrevistas semiestructuradas. Q-sort combina enfoques cualitativos y cuantitativos para medir la subjetividad, como opiniones y creencias. A diferencia de las entrevistas, evalúa el consenso y el desacuerdo entre individuos sobre un tema específico. El proceso implica crear un conjunto de declaraciones (Q-set) que capturen la diversidad de opiniones científicas o públicas sobre ese tema en particular. Los participantes (P-set) luego clasifican estas declaraciones según su acuerdo utilizando una cuadrícula de elección forzada. Se analizan las correlaciones entre los Q-sorts de los participantes para identificar perspectivas compartidas dentro del grupo. Este estudio se informa de acuerdo con las pautas de Criterios consolidados para la presentación de informes de investigación cualitativa (COREQ) (12).

Población del estudio:

Los investigadores están utilizando un muestreo de variación máxima. Veinticinco nefrólogos activos fueron seleccionados intencionalmente para representar diversas edades, experiencia en diálisis y diálisis domiciliaria, y perspectivas de género a nivel nacional. Se eligieron unidades de diálisis para representar diferentes tamaños de programas y culturas organizacionales. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.

Recolección de datos:

Los investigadores están utilizando una metodología Q-sort que implica la clasificación forzada de acciones predefinidas en respuesta a cada viñeta clínica (material complementario). En total, se crearon cuatro viñetas clínicas, cada una con nueve acciones potenciales, basadas en la literatura y el consenso dentro del equipo de investigación. En una fase piloto, se evaluaron todas las declaraciones para verificar su claridad y ausencia de ambigüedad. Durante el proceso de clasificación, se empleó un enfoque de pensamiento en voz alta para obtener el razonamiento de los participantes detrás de sus clasificaciones, seguido de una entrevista semiestructurada de 30 minutos guiada por los Q-sorts.

Todas las sesiones fueron conducidas por dos autores, grabadas en audio y transcritas literalmente.

La metodología Q se utiliza para estudiar sistemáticamente la subjetividad, es decir, opiniones, valores o creencias subjetivas, para responder preguntas sobre "cómo" y "qué". Permite la identificación de puntos de vista compartidos sobre un tema, revelando áreas de consenso y desacuerdo.

Se exploran las correlaciones entre participantes, en lugar de correlaciones entre medidas; por lo tanto, el análisis correlaciona los Q-sorts y proporciona indicaciones de segmentos similares de subjetividad dentro del grupo de participantes. Una entrevista posterior a la clasificación, o razonamiento de "pensamiento en voz alta", es proporcionada por los encuestados durante o inmediatamente después del Q-sort para explicar su razonamiento durante el proceso de clasificación.

Se utilizará un enfoque estructurado, basado en hipótesis previas o una revisión de la literatura que sugiere que la calidad y el contenido de los programas de pre-diálisis están influenciados por varios factores clave. El análisis temático incluye:

1. interés, expectativas e implicación de nefrólogos y enfermeras en la atención pre-diálisis;
2. énfasis en actividades significativas y objetivos de vida en lugar de aspectos técnicos relacionados con la modalidad;
3. nivel de prejuicio percibido relacionado con el paciente que obstaculiza una verdadera toma de decisiones compartida;
4. transparencia respecto a todas las opciones disponibles;
5. provisión de servicios en torno a modalidades alternativas.

Se recopilarán, analizarán y reportarán datos demográficos como edad, género, trabajo académico, experiencia en diálisis peritoneal o hemodiálisis domiciliaria (en años), así como la experiencia profesional general de cada participante.