Shared Decision Making bei der Auswahl des Dialyseverfahrens: Eine Erfahrung aus der Praxis von Nephrologen. Eine nationale qualitative Studie.

Zielsetzung: Die gelebte Erfahrung des Nephrologen hinsichtlich gemeinsamer Entscheidungsfindung während des Dialyseentscheidungsprozesses zu untersuchen.

Design: Prospektives, monozentrisches, interventionelles Mixed-Methods-Design (qualitativ und quantitativ) unter Verwendung der Q-Methodologie.

Begründung:

Internationale Leitlinien bezüglich Nierenversagen unterstützen nachdrücklich die Präferenzen der Einzelpersonen bei der Wahl ihrer Nierenersatztherapie durch angemessene Aufklärungsmaßnahmen. Jedoch haben frühere beobachtende qualitative Studien gezeigt, dass die prädialytische Aufklärung unzureichend umgesetzt wird, mit erheblichen Unterschieden zwischen den Zentren hinsichtlich Inhalt und Organisation belgischer Prädialyseprogramme, trotz einer gemeinsamen Gesundheitspolitik.

Viele logistische Probleme, die als "Hindernisse" auf Zentrumsebene, aber auch auf Patientensebene identifiziert wurden, sind bereits in früheren Studien festgestellt worden: Personalmangel bei Pflegekräften, fehlendes geschultes Personal für häusliche Behandlung oder Aufklärungsangebote, begrenzte finanzielle Ressourcen, eine hohe Rate ungeplanter Patienten, Patientenbelastung bei Dialysebeginn, eine hohe Rate geringer Gesundheitskompetenz sowie eine Verschiebung der Patientenstruktur hin zu höheren Raten an Komorbiditäten und Gebrechlichkeit sind die am häufigsten genannten Hindernisse.

Allerdings gelingt es einigen (einer Minderheit von) Dialyseeinheiten, einen Teil dieser allgemeinen Probleme zu lösen, während die meisten dies nicht schaffen, was darauf hindeutet, dass Nephrologen und Gesundheitsdienstleister möglicherweise nicht alle Hinweise oder die Betreuungsvision haben, um diese Faktoren zu überwinden. Dies wirft Bedenken hinsichtlich der Vorrangstellung einer zentrumsorientierten Kultur (Einheitsmanagement, Kosteneffizienz, technische Erfolge) gegenüber der Priorisierung eines patientenzentrierten Ansatzes (Erfüllung der therapeutischen und Lebensziele der Patienten und aktive Einbindung in den Modalitätsentscheidungsprozess) auf.

Innerhalb dieses erklärenden Forschungsprojekts besteht das primäre Ziel darin, tiefgehende Einblicke in die Perspektive (Überzeugungen und Einstellung) von Gesundheitsfachkräften bezüglich des Dialyseentscheidungsprozesses zu gewinnen.

Der erwartete erste Nutzen ist ein besseres Verständnis individueller Verhaltensweisen, Werte, Überzeugungen und Erwartungen hinsichtlich der Umsetzung gemeinsamer Entscheidungsfindung bei der Wahl der Dialysemodalität sowie Bereiche von Konsens und Meinungsverschiedenheiten zu diesem kontroversen Thema.

Tatsächlich wird in vielen europäischen Ländern ein Mangel an strukturierten Aufklärungsprogrammen und nationalen Leitlinien zur Unterstützung von Gesundheitsfachkräften bei der Aufklärung von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz beobachtet, was wahrscheinlich zu den niedrigen Einführungsraten und der variablen Verbreitung häuslicher Behandlungen sowie präemptiver Transplantation und konservativer Betreuung beiträgt.

Methoden und Analyse:

Die Forscher verwenden die Q-Sort-Methodologie als Grundlage für halbstrukturierte Interviews. Q-Sort kombiniert qualitative und quantitative Ansätze, um Subjektivität, wie Meinungen und Überzeugungen, zu messen. Im Gegensatz zu Interviews bewertet es Konsens und Meinungsverschiedenheiten zwischen Einzelpersonen zu einem bestimmten Thema. Der Prozess umfasst die Erstellung einer Reihe von Aussagen (Q-Set), die die Vielfalt wissenschaftlicher oder öffentlicher Meinungen zu diesem spezifischen Thema erfassen. Teilnehmer (P-Set) ordnen diese Aussagen dann basierend auf ihrer Zustimmung mithilfe eines Zwangswahlrasters ein. Korrelationen zwischen den Q-Sorts der Teilnehmer werden analysiert, um gemeinsame Perspektiven innerhalb der Gruppe zu identifizieren. Diese Studie wird gemäß den Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ)-Leitlinien (12) berichtet.

Studienpopulation:

Die Forscher verwenden eine Maximum-Variation-Stichprobe. Fünfundzwanzig aktive Nephrologen wurden gezielt ausgewählt, um unterschiedliche Altersgruppen, Dialyse- und Heimdialyseerfahrung sowie Geschlechterperspektiven landesweit zu repräsentieren. Dialyseeinheiten wurden ausgewählt, um verschiedene Programmgrößen und Organisationskulturen darzustellen. Alle Teilnehmer gaben eine schriftliche Einwilligungserklärung.

Datenerhebung:

Die Forscher verwenden eine Q-Sort-Methodologie, die das erzwungene Ranking vordefinierter Handlungen als Reaktion auf jede klinische Fallvignette (Supplementärmaterial) beinhaltet. Insgesamt wurden vier klinische Vignetten, jeweils mit neun möglichen Handlungen, basierend auf der Literatur und dem Konsens innerhalb des Forschungsteams erstellt. In einer Pilotphase wurden alle Aussagen auf Klarheit und Fehlen von Mehrdeutigkeit geprüft. Während des Sortierprozesses wurde ein "Lautes Denken"-Ansatz angewendet, um die Begründung der Teilnehmer hinter ihren Klassifizierungen zu ermitteln, gefolgt von einem 30-minütigen halbstrukturierten Interview, das durch die Q-Sorts geleitet wurde.

Alle Sitzungen wurden von zwei Autoren durchgeführt, auf Tonband aufgezeichnet und wortwörtlich transkribiert.

Q-Methodologie wird verwendet, um Subjektivität – das heißt subjektive Meinungen, Werte oder Überzeugungen – systematisch zu untersuchen, um Fragen nach dem "Wie" und "Was" zu beantworten. Sie ermöglicht die Identifizierung gemeinsamer Standpunkte zu einem Thema und deckt Bereiche von Konsens und Meinungsverschiedenheiten auf.

Es werden Korrelationen zwischen Teilnehmern untersucht, nicht Korrelationen zwischen Messungen; somit korreliert die Analyse Q-Sorts und liefert Hinweise auf ähnliche Subjektivitätssegmente innerhalb der Teilnehmergruppe. Ein Nach-Sortier-Interview oder eine "Lautes Denken"-Begründung wird von den Befragten während oder unmittelbar nach dem Q-Sort gegeben, um ihre Argumentation während des Rankingprozesses zu erklären.

Ein strukturierter Ansatz, basierend auf vorherigen Hypothesen oder einer Literaturrecherche, die nahelegt, dass die Qualität und der Inhalt von Prädialyseprogrammen durch mehrere Schlüsselfaktoren beeinflusst werden, wird verwendet. Die thematische Analyse umfasst:

1. Interesse, Erwartungen und Beteiligung von Nephrologen und Pflegekräften an der prädialytischen Betreuung;
2. Fokus auf sinnvolle Aktivitäten und Lebensziele statt auf modalitätsbezogene technische Aspekte;
3. Ausmaß wahrgenommener patientenbezogener Vorurteile, die eine echte gemeinsame Entscheidungsfindung behindern;
4. Transparenz bezüglich aller verfügbaren Optionen;
5. Angebot von Dienstleistungen zu alternativen Modalitäten.

Demografische Daten wie Alter, Geschlecht, akademische Tätigkeit, Peritonealdialyse- oder Heimhämodialyseerfahrung (in Jahren) sowie die gesamte Berufserfahrung jedes Teilnehmers werden erhoben, analysiert und berichtet.