Shared Decision Making nella Scelta della Modalità di Dialisi: un'Esperienza Vissuta dai Nefrologi. Uno Studio Qualitativo Nazionale.

Obiettivo: Esplorare l'esperienza vissuta dal nefrologo riguardo al processo decisionale condiviso durante la scelta della dialisi.

Disegno dello studio: Prospettico, monocentrico, interventistico, con disegno a metodi misti (qualitativi e quantitativi) utilizzando la metodologia Q.

Razionale:

Le linee guida internazionali relative all'insufficienza renale supportano fortemente le preferenze degli individui nella scelta della modalità di terapia renale sostitutiva attraverso un'adeguata educazione. Tuttavia, precedenti studi osservazionali qualitativi hanno dimostrato che l'educazione pre-dialisi è scarsamente erogata, con ampie variazioni da centro a centro nel contenuto e nell'organizzazione dei programmi pre-dialisi belgi, nonostante una politica sanitaria condivisa.

Molte problematiche logistiche identificate come "barriere" a livello di centro, ma anche a livello di paziente, sono già state individuate in studi precedenti: carenza di infermieri, mancanza di personale formato per i trattamenti domiciliari o per l'erogazione dell'educazione, risorse finanziarie limitate, un'alta percentuale di pazienti non pianificati, il disagio del paziente all'inizio della dialisi, un'alta percentuale di bassa alfabetizzazione sanitaria e un cambiamento nella popolazione di pazienti verso tassi più elevati di comorbidità e fragilità sono le barriere più frequentemente citate.

Tuttavia, alcune (una minoranza di) unità dialitiche riescono a risolvere parte di queste problematiche comuni, mentre la maggior parte non lo fa, suggerendo che i nefrologi e gli operatori sanitari potrebbero non avere tutti gli indizi o la visione assistenziale per superare questi fattori. Ciò solleva preoccupazioni riguardo alla preminenza di una cultura orientata al centro (gestione dell'unità, costo-efficacia, risultati tecnici) piuttosto che alla priorità di un approccio centrato sul paziente (soddisfare gli obiettivi terapeutici e di vita del paziente e coinvolgerlo attivamente nel processo decisionale sulla modalità di trattamento).

All'interno di questo progetto di ricerca esplicativa, l'obiettivo primario è esplorare approfonditamente la prospettiva (credenze e atteggiamento) degli operatori sanitari riguardo al processo decisionale sulla dialisi.

Il primo beneficio atteso è una migliore comprensione dei comportamenti, valori, credenze e aspettative individuali riguardo all'implementazione del processo decisionale condiviso nella selezione della modalità dialitica, nonché delle aree di consenso e disaccordo su questo tema controverso.

Infatti, in molti paesi europei si osserva una mancanza di programmi educativi strutturati e di linee guida nazionali per supportare gli operatori sanitari nell'educazione dei pazienti con malattia renale allo stadio terminale, il che probabilmente contribuisce ai bassi tassi di adozione e alla penetrazione variabile dei trattamenti domiciliari, così come del trapianto pre-emptivo e della terapia conservativa.

Metodi e analisi:

I ricercatori utilizzano la metodologia Q-sort come base per interviste semi-strutturate. Il Q-sort combina approcci qualitativi e quantitativi per misurare la soggettività, come opinioni e credenze. A differenza delle interviste, valuta il consenso e il disaccordo tra individui su un argomento specifico. Il processo prevede la creazione di un insieme di affermazioni (Q-set) che catturano la diversità delle opinioni scientifiche o pubbliche su quel particolare argomento. I partecipanti (P-set) classificano quindi queste affermazioni in base al loro accordo utilizzando una griglia a scelta forzata. Le correlazioni vengono analizzate tra i Q-sort dei partecipanti per identificare prospettive condivise all'interno del gruppo. Questo studio è riportato secondo le linee guida Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) (12).

Popolazione dello studio:

I ricercatori utilizzano un campionamento a massima variazione. Venticinque nefrologi attivi sono stati selezionati in modo mirato per rappresentare diverse età, esperienze in dialisi e dialisi domiciliare e prospettive di genere a livello nazionale. Le unità dialitiche sono state scelte per rappresentare diverse dimensioni dei programmi e culture organizzative. Tutti i partecipanti hanno dato il consenso informato scritto.

Raccolta dati:

I ricercatori utilizzano una metodologia Q-sort che prevede la classificazione forzata di azioni predefinite in risposta a ciascuna vignetta clinica (Materiale supplementare). In totale, sono state create quattro vignette cliniche, ciascuna con nove azioni potenziali, basate sulla letteratura e sul consenso all'interno del team di ricerca. In una fase pilota, tutte le affermazioni sono state valutate per chiarezza e assenza di ambiguità. Durante il processo di ordinamento, è stato impiegato un approccio think-aloud per sollecitare il ragionamento dei partecipanti dietro le loro classificazioni, seguito da un'intervista semi-strutturata di 30 minuti guidata dai Q-sort.

Tutte le sessioni sono state condotte da due autori, registrate su nastro e trascritte verbatim.

La metodologia Q è utilizzata per studiare sistematicamente la soggettività, cioè opinioni, valori o credenze soggettive, per rispondere a domande sul "come" e sul "cosa". Consente l'identificazione di punti di vista condivisi su un argomento, rivelando aree di consenso e disaccordo.

Vengono esplorate le correlazioni tra i partecipanti, piuttosto che le correlazioni tra le misure; quindi, l'analisi correla i Q-sort e fornisce indicazioni di segmenti simili di soggettività all'interno del gruppo di partecipanti. Un'intervista post-sort, o ragionamento "think-aloud", viene fornita dai rispondenti durante o immediatamente dopo il Q-sort per spiegare il loro ragionamento durante il processo di classificazione.

Verrà utilizzato un approccio strutturato, basato su ipotesi precedenti o una revisione della letteratura che suggerisce che la qualità e il contenuto dei programmi pre-dialisi sono influenzati da diversi fattori chiave. L'analisi tematica include:

1. interesse, aspettative e coinvolgimento di nefrologi e infermieri nell'assistenza pre-dialisi;
2. enfasi su attività significative e obiettivi di vita piuttosto che su aspetti tecnici legati alla modalità;
3. livello di pregiudizio percepito legato al paziente che ostacola un vero processo decisionale condiviso;
4. trasparenza riguardo a tutte le opzioni disponibili;
5. erogazione di servizi per modalità alternative.

Dati demografici come età, genere, lavoro accademico, esperienza in dialisi peritoneale o emodialisi domiciliare (in anni), nonché l'esperienza professionale complessiva di ciascun partecipante, saranno raccolti, analizzati e riportati.