寛解期うつ病における抗うつ薬の減量・中止 (DISCARD)

抗うつ薬（AD）は中等度から重度のうつ病および不安障害の治療に有効であり、国内外の臨床ガイドラインで推奨されていますが、過剰処方への懸念が依然として残っています。 イタリアでは、2014年から2020年の間に抗うつ薬の消費量が10％以上増加しました。 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、抗うつ薬処方の約70％を占め、抗うつ薬関連の総支出の約半分を占めています。 ほとんどの国では、抗うつ薬の処方は着実に増加しており、主に一般診療での使用と治療期間の長期化によって引き起こされています。

初めてのうつ病エピソードを経験している個人に対して、エビデンスに基づくガイドラインは、臨床的反応が得られた後、抗うつ薬治療を6〜9ヶ月間継続することを推奨しています。 メタ分析のエビデンスは、6ヶ月から1年以上までの維持期間において、再発リスクが同様であることを示唆しています。 治療期間は、疾患の重症度と再発に応じて異なる場合があり、機能障害を伴う複数のエピソードがある場合は、少なくとも2年間の治療が一般的に推奨されています。 イタリアでは、約3人に1人が12ヶ月を超えて抗うつ薬治療を継続しており、潜在的に不適切な長期または無期限の処方への懸念が高まっています。

抗うつ薬の長期使用は、性機能障害、体重増加、感情の鈍麻、心血管疾患などの長期的な副作用のリスク増加と関連しています。 抗うつ薬の中止は、離脱症状を引き起こす可能性もあり、相当数の患者において臨床的に重要な問題となることがあります。 いくつかの臨床的要因が離脱リスクを高めるようであり、一部の個人では、再発ではなく、障害をもたらす離脱症状が、中止に失敗する主な理由である可能性が示唆されています。

ランダム化比較試験では、抗うつ薬の中止は、継続と比較して再発リスクが高いことと関連していることが示されています。 しかし、多くの試験で使用されている中止スケジュールは急速または突然のものであり、離脱症状を増加させ、再発と誤分類される可能性があり、それによって再発の推定値を過大評価している可能性があります。 徐々に減量することが離脱症状を軽減する可能性があるという広範な合意がありますが、ほとんどの臨床ガイドラインは一般的な推奨事項のみを提供しており、しばしば線形の用量減少アプローチを暗示しており、これは日常診療では標準的な方法となっています。

代替の減量戦略が提案されており、特に双曲線減量が注目されています。これは、より長い期間にわたって比例的な用量減少を含むものです。 このアプローチは、用量と受容体占有の非線形関係に基づいており、数ヶ月から1年以上に及ぶ減量期間を必要とする場合があります。 双曲線減量は、しばしば標準的な市販製剤では容易に達成できない非常に低い用量を必要とし、実現可能性、規制、政策上の課題を提起しています。 現在までに、異なる減量戦略を直接比較したランダム化試験はありません。

この背景に対して、日常臨床実践における双曲線と線形の減量アプローチを比較する実験的エビデンスが明らかに必要とされています。 DISCARD研究は、このギャップに対処するために設計された実用的な多施設共同ランダム化試験であり、少なくとも6ヶ月間抗うつ薬を服用し、臨床的に中止が適切であると判断された現在寛解期にあるうつ病性障害の成人を対象に、双曲線減量と線形減量を比較します。

参加者は、イタリアの4つの大学精神科ユニットで募集され、第5の学術センターが方法論的支援を提供します。 一般開業医やその他の専門家が、潜在的に適格な個人を特定するために関与します。 インフォームドコンセントを提供し、ベースライン評価を完了した後、参加者は、開始用量に合わせて調整された事前定義されたスケジュールに従って、線形または双曲線の減量戦略のいずれかに無作為に割り付けられます。 追跡評価は、うつ症状、不安症状、離脱症状、生活の質、社会的機能の検証済み測定尺度を使用して、36週間にわたって定期的に実施されます。 アウトカム評価者と生物統計学者は、治療割り付けについて盲検化された状態を維持します。

主要アウトカムは、事前定義された減量スケジュール内で抗うつ薬を中止できなかった、または中止後の16週間以内に抗うつ薬治療を再開した参加者の割合です。 副次アウトカムには、減量スケジュールへの非遵守、離脱症状の発生と重症度、臨床的再発、早期研究中止、事前定義された救済戦略の使用が含まれます。 この研究は、日常臨床実践における双曲線減量戦略と線形減量戦略の比較有効性、実現可能性、安全性、費用対効果に関する実用的なエビデンスを生成するように設計されています。