Discontinuation af antidepressiva ved remitteret depression (DISCARD)

Antidepressiver (AD'er) er effektive i behandlingen af moderat til svær depression og angstlidelser og anbefales af nationale og internationale kliniske retningslinjer, selvom bekymringer om overdreven udskrivning fortsat består. I Italien steg AD-forbruget med over 10% mellem 2014 og 2020. Selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI'er) udgør cirka 70% af AD-recepterne og omkring halvdelen af de samlede AD-relaterede udgifter. I de fleste lande er udskrivningen af AD'er steget jævnt, hovedsageligt drevet af brug i almen praksis og længere behandlingsvarighed.

For personer, der oplever en første depressiv episode, anbefaler evidensbaserede retningslinjer at fortsætte AD-behandling i 6-9 måneder efter klinisk respons. Metaanalytisk evidens tyder på en lignende risiko for tilbagefald for vedligeholdelsesperioder fra seks måneder til over et år. Behandlingsvarigheden kan variere afhængigt af sygdommens sværhedsgrad og tilbagefald, hvor mindst to år almindeligvis anbefales i tilfælde af flere episoder med funktionel nedsættelse. I Italien fortsætter cirka en ud af tre personer AD-behandling ud over 12 måneder, hvilket vækker bekymring om potentielt upassende langvarig eller ubestemt udskrivning.

Langvarig brug af AD'er er forbundet med en øget risiko for langvarige bivirkninger, herunder seksuel dysfunktion, vægtøgning, følelsesmæssig afstumpning og kardiovaskulære tilstande. Afbrydelse af AD'er kan også føre til abstinenssymptomer, som kan være klinisk relevante for en betydelig andel af patienter. Flere kliniske faktorer synes at øge risikoen for abstinens, og det er blevet foreslået, at for nogle personer kan invaliderende abstinenssymptomer snarere end tilbagefald være den primære årsag til mislykket afbrydelse.

Randomiserede kontrollerede forsøg indikerer, at afbrydelse af AD'er er forbundet med en højere risiko for tilbagefald sammenlignet med fortsættelse. Men afbrydelsesskemaer brugt i mange forsøg er hurtige eller bratte, hvilket potentielt øger abstinenssymptomer, der kan blive fejlklassificeret som tilbagefald og derved overvurdere tilbagefaldsestimater. Der er bred enighed om, at gradvis udtrapning kan reducere abstinenssymptomer, men de fleste kliniske retningslinjer giver kun generelle anbefalinger, ofte med en lineær dosisreduktionsmetode, der forbliver standard i rutinemæssig praksis.

Alternative udtrapningsstrategier er blevet foreslået, mest bemærkelsesværdigt hyperbolsk udtrapning, som involverer proportionelle dosisreduktioner over længere perioder. Denne tilgang er baseret på det ikke-lineære forhold mellem dosis og receptorbesættelse og kan kræve udtrapningsperioder fra flere måneder til over et år. Hyperbolsk udtrapning kræver ofte meget lave doser, der ikke let kan opnås med standard markedsførte formuleringer, hvilket rejser gennemførligheds-, regulatoriske og politikudfordringer. Indtil nu har ingen randomiserede forsøg direkte sammenlignet forskellige udtrapningsstrategier.

Mod denne baggrund er der et klart behov for eksperimentel evidens, der sammenligner hyperbolske og lineære udtrapningstilgange i rutinemæssig klinisk praksis. DISCARD-studiet er et pragmatisk, multicentret randomiseret forsøg, designet til at adressere dette hul ved at sammenligne hyperbolsk versus lineær udtrapning hos voksne med nuværende remitterede depressive lidelser, der har taget AD'er i mindst seks måneder, og for hvem afbrydelse er klinisk passende.

Deltagere vil blive rekrutteret på fire universitetspykiatriske afdelinger i Italien, med metodologisk støtte fra et femte akademisk center. Almenpraktikere og andre specialister vil blive involveret i at identificere potentielt berettigede personer. Efter at have givet informeret samtykke og gennemført baselinevurderinger, vil deltagerne blive randomiseret til enten en lineær eller hyperbolsk udtrapningsstrategi i henhold til foruddefinerede skemaer skræddersyet til startdosisen. Opfølgende vurderinger vil blive udført regelmæssigt over en 36-ugers periode ved hjælp af validerede målinger af depressive symptomer, angstsymptomer, abstinenssymptomer, livskvalitet og social funktion. Resultatvurderere og biostatistikeren forbliver blindede for behandlingstildeling.

Det primære resultat er andelen af deltagere, der ikke formår at afbryde AD'en inden for det foruddefinerede udtrapningsskema, eller som genoptager AD-behandling i løbet af de 16 uger efter afbrydelse. Sekundære resultater omfatter manglende overholdelse af udtrapningsskemaet, forekomst og sværhedsgrad af abstinenssymptomer, klinisk tilbagefald, tidlig studieafbrydelse og brug af foruddefinerede redningsstrategier. Dette studie er designet til at generere pragmatisk evidens om den sammenlignende effektivitet, gennemførlighed, sikkerhed og omkostningseffektivitet af hyperbolske versus lineære udtrapningsstrategier i daglig klinisk praksis.