Interrupción de Antidepresivos en Depresión Remitida (DISCARD)

Los antidepresivos (AD) son eficaces en el tratamiento de la depresión moderada a grave y los trastornos de ansiedad, y están recomendados por las guías clínicas nacionales e internacionales, aunque persisten las preocupaciones sobre su prescripción excesiva. En Italia, el consumo de AD aumentó más del 10% entre 2014 y 2020. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) representan aproximadamente el 70% de las prescripciones de AD y alrededor de la mitad del gasto total relacionado con los AD. En la mayoría de los países, la prescripción de AD ha aumentado de forma constante, impulsada en gran medida por su uso en la atención primaria y por una mayor duración del tratamiento.

Para las personas que experimentan un primer episodio depresivo, las guías basadas en la evidencia recomiendan continuar el tratamiento con AD durante 6-9 meses después de la respuesta clínica. La evidencia metaanalítica sugiere un riesgo similar de recaída para períodos de mantenimiento que van desde seis meses hasta más de un año. La duración del tratamiento puede variar según la gravedad y la recurrencia de la enfermedad, recomendándose comúnmente al menos dos años en casos de múltiples episodios con deterioro funcional. En Italia, aproximadamente una de cada tres personas continúa el tratamiento con AD más allá de los 12 meses, lo que suscita preocupaciones sobre una posible prescripción prolongada o indefinida inapropiada.

El uso prolongado de AD se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos a largo plazo, como disfunción sexual, aumento de peso, embotamiento emocional y enfermedades cardiovasculares. La interrupción de los AD también puede provocar síntomas de abstinencia, que pueden ser clínicamente relevantes en una proporción sustancial de pacientes. Varios factores clínicos parecen aumentar el riesgo de abstinencia, y se ha sugerido que, para algunas personas, los síntomas incapacitantes de abstinencia, más que la recaída, pueden ser la razón principal de una interrupción fallida.

Los ensayos controlados aleatorizados indican que la interrupción de los AD se asocia con un mayor riesgo de recaída en comparación con la continuación. Sin embargo, los esquemas de interrupción utilizados en muchos ensayos son rápidos o abruptos, lo que puede aumentar los síntomas de abstinencia que podrían clasificarse erróneamente como recaída y, por tanto, inflar las estimaciones de recaída. Existe un amplio acuerdo en que una reducción gradual puede disminuir los síntomas de abstinencia, pero la mayoría de las guías clínicas solo proporcionan recomendaciones genéricas, a menudo implicando un enfoque de reducción lineal de la dosis que sigue siendo estándar en la práctica habitual.

Se han propuesto estrategias alternativas de reducción, sobre todo la reducción hiperbólica, que implica reducciones proporcionales de la dosis durante períodos más largos. Este enfoque se basa en la relación no lineal entre la dosis y la ocupación de los receptores y puede requerir períodos de reducción que van desde varios meses hasta más de un año. La reducción hiperbólica a menudo requiere dosis muy bajas que no son fácilmente alcanzables con las formulaciones estándar comercializadas, lo que plantea desafíos de viabilidad, regulatorios y de políticas. Hasta la fecha, ningún ensayo aleatorizado ha comparado directamente diferentes estrategias de reducción.

En este contexto, existe una clara necesidad de evidencia experimental que compare los enfoques de reducción hiperbólica y lineal en la práctica clínica habitual. El estudio DISCARD es un ensayo pragmático, multicéntrico y aleatorizado diseñado para abordar esta brecha al comparar la reducción hiperbólica frente a la lineal en adultos con trastornos depresivos actualmente en remisión que han estado tomando AD durante al menos seis meses y para quienes la interrupción es clínicamente apropiada.

Los participantes serán reclutados en cuatro unidades psiquiátricas universitarias de Italia, con el apoyo metodológico de un quinto centro académico. Los médicos de atención primaria y otros especialistas participarán en la identificación de personas potencialmente elegibles. Después de dar su consentimiento informado y completar las evaluaciones iniciales, los participantes serán asignados al azar a una estrategia de reducción lineal o hiperbólica según esquemas predefinidos adaptados a la dosis inicial. Las evaluaciones de seguimiento se realizarán regularmente durante un período de 36 semanas utilizando medidas validadas de síntomas depresivos, síntomas de ansiedad, síntomas de abstinencia, calidad de vida y funcionamiento social. Los evaluadores de resultados y el bioestadístico permanecerán cegados a la asignación del tratamiento.

El resultado principal es la proporción de participantes que no logran interrumpir el AD dentro del esquema de reducción predefinido o que reinician el tratamiento con AD durante las 16 semanas posteriores a la interrupción. Los resultados secundarios incluyen el incumplimiento del esquema de reducción, la aparición y gravedad de los síntomas de abstinencia, la recaída clínica, la interrupción temprana del estudio y el uso de estrategias de rescate predefinidas. Este estudio está diseñado para generar evidencia pragmática sobre la eficacia comparativa, viabilidad, seguridad y rentabilidad de las estrategias de reducción hiperbólica frente a la lineal en la práctica clínica diaria.