Masennuslääkkeiden lopettaminen remittoituneessa masennuksessa (DISCARD)

Masennuslääkkeet (AD) ovat tehokkaita kohtalaisen vaikean masennuksen ja ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa, ja kansalliset ja kansainväliset kliiniset suositukset suosittelevat niitä, vaikka huolenaiheita ylilääkityksestä jatkuu. Italiassa masennuslääkkeiden kulutus kasvoi yli 10 % vuosina 2014–2020. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) muodostavat noin 70 % masennuslääkkeiden määräyksistä ja noin puolet masennuslääkkeisiin liittyvistä kokonaiskustannuksista. Useimmissa maissa masennuslääkkeiden määräys on kasvanut tasaisesti, mikä johtuu pääasiassa niiden käytöstä yleislääkärin vastaanotoilla ja pidemmistä hoitojaksoista.

Ensimmäistä masennusjaksoa kokeville henkilöille todistusaineistoon perustuvat suositukset suosittelevat masennuslääkehoidon jatkamista 6–9 kuukautta kliinisen vastauksen jälkeen. Meta-analyyttinen todistusaineisto viittaa samanlaiseen relapsin riskiin ylläpitojaksoilla, jotka vaihtelevat kuudesta kuukaudesta yli vuoteen. Hoidon kesto voi vaihdella sairauden vakavuuden ja uusiutumisen mukaan, ja vähintään kaksi vuotta suositellaan yleisesti tapauksissa, joissa on useita jaksoja toiminnallisen vajavuuden kanssa. Italiassa noin yksi kolmesta henkilöstä jatkaa masennuslääkehoitoa yli 12 kuukautta, mikä herättää huolta mahdollisesti sopimattomasta pitkäaikaisesta tai määräämättömästä määräyksestä.

Pitkittynyt masennuslääkkeiden käyttö liittyy lisääntyneeseen pitkäaikaisten haittavaikutusten riskiin, mukaan lukien seksuaalitoimintojen häiriöt, painonnousu, tunne-elämän latistuminen ja sydän- ja verisuonitaudit. Masennuslääkkeiden lopettaminen voi myös johtaa vieroitusoireisiin, jotka voivat olla kliinisesti merkityksellisiä merkittävässä osassa potilaita. Useat kliiniset tekijät näyttävät lisäävän vieroitusoireiden riskiä, ja on esitetty, että joillekin henkilöille vammauttavat vieroitusoireet saattavat olla ensisijainen syy hoidon lopettamisen epäonnistumiseen relapsin sijaan.

Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset osoittavat, että masennuslääkkeiden lopettaminen liittyy suurempaan relapsin riskiin verrattuna hoidon jatkamiseen. Kuitenkin monissa kokeissa käytetyt lopettamisaikataulut ovat nopeita tai äkillisiä, mikä voi lisätä vieroitusoireita, jotka voidaan luokitella väärin relapsiksi ja siten liioitella relapsiarvioita. On laajaa yksimielisyyttä siitä, että asteittainen vähentäminen voi vähentää vieroitusoireita, mutta useimmat kliiniset suositukset antavat vain yleisiä suosituksia, jotka usein viittaavat lineaariseen annoksen vähentämisstrategiaan, joka pysyy standardina rutiinikäytännössä.

Vaihtoehtoisia vähentämisstrategioita on esitetty, erityisesti hyperbolinen vähentäminen, joka sisältää suhteellisia annoksen vähennyksiä pidemmillä ajanjaksoilla. Tämä lähestymistapa perustuu annoksen ja reseptoriavun välistä epälineaariseen suhteeseen ja voi vaatia vähentämisjaksoja, jotka vaihtelevat useista kuukausista yli vuoteen. Hyperbolinen vähentäminen vaatii usein hyvin pieniä annoksia, joita ei ole helppo saavuttaa standardeilla kaupallisilla valmisteilla, mikä herättää toteutettavuuden, sääntelyn ja politiikan haasteita. Tähän mennessä yksikään satunnaistettu tutkimus ei ole suoraan vertaillut erilaisia vähentämisstrategioita.

Tässä yhteydessä on selkeä tarve kokeelliselle todistusaineistolle, joka vertaa hyperbolista ja lineaarista vähentämisstrategiaa rutiinikliinisessä käytännössä. DISCARD-tutkimus on pragmaattinen, monikeskuksinen satunnaistettu koe, joka on suunniteltu täyttämään tämän aukon vertailemalla hyperbolista ja lineaarista vähentämistä aikuisilla, joilla on parantuneita masennushäiriöitä, jotka ovat käyttäneet masennuslääkkeitä vähintään kuusi kuukautta ja joille lopettaminen on kliinisesti sopivaa.

Osallistujat rekrytoidaan neljästä yliopiston psykiatrisesta yksiköstä Italiassa, ja menetelmällistä tukea tarjoaa viides akateeminen keskus. Yleislääkärit ja muut erikoislääkärit osallistuvat mahdollisesti kelvollisten henkilöiden tunnistamiseen. Kun osallistujat antavat tietoon perustuvan suostumuksensa ja suorittavat perustason arvioinnit, he satunnaistetaan joko lineaariseen tai hyperboliseen vähentämisstrategiaan ennalta määriteltyjen aloitusannokseen räätälöityjen aikataulujen mukaisesti. Seuranta-arvioinnit suoritetaan säännöllisesti 36 viikon ajanjakson aikana käyttäen validoituja mittareita masennusoireista, ahdistuneisuusoireista, vieroitusoireista, elämänlaadusta ja sosiaalisesta toiminnasta. Tulosten arvioijat ja biostatistikko pysyvät sokeina hoitojakoon.

Ensisijainen tuloksen mittari on niiden osallistujien osuus, jotka eivät onnistu lopettamaan masennuslääkettä ennalta määritellyssä vähentämisaikataulussa tai jotka aloittavat masennuslääkehoidon uudelleen 16 viikon aikana lopettamisen jälkeen. Toissijaisia tuloksia ovat vähentämisaikataulun noudattamatta jättäminen, vieroitusoireiden esiintyminen ja vakavuus, kliininen relapsi, tutkimuksen ennenaikainen keskeyttäminen ja ennalta määriteltyjen pelastusstrategioiden käyttö. Tämä tutkimus on suunniteltu tuottamaan pragmaattista todistusaineistoa hyperbolisen ja lineaarisen vähentämisstrategian vertailevasta tehokkuudesta, toteutettavuudesta, turvallisuudesta ja kustannustehokkuudesta arkipäiväisessä kliinisessä käytännössä.