Avslutning av antidepressiva ved remittert depresjon (DISCARD)

Antidepressiva (AD) er effektive i behandlingen av moderat til alvorlig depresjon og angstlidelser og anbefales av nasjonale og internasjonale kliniske retningslinjer, selv om bekymringer om overforeskrivning vedvarer. I Italia økte AD-forbruket med over 10 % mellom 2014 og 2020. Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) utgjør omtrent 70 % av AD-reseptene og rundt halvparten av de totale AD-relaterte utgiftene. I de fleste land har AD-foreskrivning økt jevnt, i stor grad drevet av bruk i allmennpraksis og lengre behandlingsvarighet.

For individer som opplever en første depressive episode, anbefaler evidensbaserte retningslinjer å fortsette AD-behandling i 6–9 måneder etter klinisk respons. Metaanalytisk evidens tyder på en lignende risiko for tilbakefall for oppfølgningsperioder som varierer fra seks måneder til over ett år. Behandlingsvarigheten kan variere i henhold til sykdommens alvorlighetsgrad og tilbakefall, med minst to år som vanligvis anbefales ved flere episoder med funksjonsnedsettelse. I Italia fortsetter omtrent en av tre individer AD-behandlingen utover 12 måneder, noe som reiser bekymringer om potensielt upassende langtids- eller ubestemt foreskrivning.

Langvarig AD-bruk er forbundet med økt risiko for langtidseffekter, inkludert seksuell dysfunksjon, vektøkning, emosjonell avstumpning og hjerte- og karsykdommer. Avslutning av AD kan også føre til abstinenssymptomer, som kan være klinisk relevante for en betydelig andel av pasientene. Flere kliniske faktorer ser ut til å øke risikoen for abstinens, og det er foreslått at for noen individer kan invalidiserende abstinenssymptomer snarere enn tilbakefall være hovedårsaken til mislykket avslutning.

Randomiserte kontrollerte studier indikerer at avslutning av AD er forbundet med høyere risiko for tilbakefall sammenlignet med fortsatt bruk. Imidlertid er avslutningsplaner brukt i mange studier raske eller brå, noe som potensielt øker abstinenssymptomer som kan feilklassifiseres som tilbakefall og dermed overvurdere tilbakefallstall. Det er bred enighet om at gradvis reduksjon kan redusere abstinenssymptomer, men de fleste kliniske retningslinjer gir bare generelle anbefalinger, ofte med en lineær dosereduksjonstilnærming som forblir standard i rutinemessig praksis.

Alternative reduksjonsstrategier har blitt foreslått, mest bemerkelsesverdig hyperbolisk reduksjon, som involverer proporsjonale dosereduksjoner over lengre perioder. Denne tilnærmingen er basert på det ikke-lineære forholdet mellom dose og reseptorokkupering og kan kreve reduksjonsperioder fra flere måneder til over ett år. Hyperbolisk reduksjon krever ofte svært lave doser som ikke lett oppnås med standard kommersielle formuleringer, noe som reiser gjennomførbarhets-, regulatoriske og politiske utfordringer. Til dags dato har ingen randomiserte studier direkte sammenlignet ulike reduksjonsstrategier.

Mot denne bakgrunnen er det et klart behov for eksperimentell evidens som sammenligner hyperboliske og lineære reduksjonstilnærminger i rutinemessig klinisk praksis. DISCARD-studien er en pragmatisk, multikenter randomisert studie designet for å fylle dette gapet ved å sammenligne hyperbolisk versus lineær reduksjon hos voksne med nåværende remitterte depressive lidelser som har tatt AD i minst seks måneder og for hvem avslutning er klinisk hensiktsmessig.

Deltakere vil bli rekruttert på fire universitetspsykiatriske avdelinger i Italia, med metodologisk støtte fra et femte akademisk senter. Allmennleger og andre spesialister vil bli involvert i å identifisere potensielt kvalifiserte individer. Etter å ha gitt informert samtykke og fullført basislinjevurderinger, vil deltakerne randomiseres til enten en lineær eller en hyperbolisk reduksjonsstrategi i henhold til forhåndsdefinerte planer tilpasset startdosen. Oppfølgingsvurderinger vil bli utført regelmessig over en 36-ukers periode ved bruk av validerte mål for depressive symptomer, angstsymptomer, abstinenssymptomer, livskvalitet og sosial fungering. Resultatvurderere og biostatistikeren vil forbli blindet for behandlingstildeling.

Det primære resultatet er andelen deltakere som ikke klarer å avslutte AD innenfor den forhåndsdefinerte reduksjonsplanen eller som starter AD-behandling på nytt i løpet av de 16 ukene etter avslutning. Sekundære resultater inkluderer manglende overholdelse av reduksjonsplanen, forekomst og alvorlighetsgrad av abstinenssymptomer, klinisk tilbakefall, tidlig studieavslutning og bruk av forhåndsdefinerte redningsstrategier. Denne studien er designet for å generere pragmatisk evidens om sammenlignende effektivitet, gjennomførbarhet, sikkerhet og kostnadseffektivitet av hyperboliske versus lineære reduksjonsstrategier i hverdagslig klinisk praksis.