Discontinuïng van antidepressiva bij remissie van depressie (DISCARD)

Antidepressiva (AD's) zijn effectief bij de behandeling van matige tot ernstige depressie en angststoornissen en worden aanbevolen door nationale en internationale klinische richtlijnen, hoewel zorgen over overmatig voorschrijven blijven bestaan. In Italië nam het antidepressivagebruik tussen 2014 en 2020 met meer dan 10% toe. Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI's) vertegenwoordigen ongeveer 70% van de AD-voorschriften en ongeveer de helft van de totale aan AD gerelateerde uitgaven. In de meeste landen is het voorschrijven van AD's gestaag toegenomen, grotendeels gedreven door gebruik in de huisartspraktijk en door langere behandelduur.

Voor personen die een eerste depressieve episode doormaken, raden op wetenschappelijk bewijs gebaseerde richtlijnen aan om de AD-behandeling gedurende 6-9 maanden na klinische respons voort te zetten. Meta-analytisch bewijs suggereert een vergelijkbaar risico op terugval voor onderhoudsperioden variërend van zes maanden tot meer dan een jaar. De behandelduur kan variëren afhankelijk van de ernst en het recidiveren van de ziekte, waarbij ten minste twee jaar doorgaans wordt aanbevolen bij gevallen van meerdere episodes met functionele beperkingen. In Italië zet ongeveer één op de drie personen de AD-behandeling voort na 12 maanden, wat zorgen baart over mogelijk ongeschikt langdurig of onbepaald voorschrijven.

Langdurig gebruik van AD's is geassocieerd met een verhoogd risico op langetermijneffecten, waaronder seksuele disfunctie, gewichtstoename, emotionele vervlakking en cardiovasculaire aandoeningen. Staken van AD's kan ook leiden tot onttrekkingsverschijnselen, die klinisch relevant kunnen zijn bij een aanzienlijk deel van de patiënten. Verschillende klinische factoren lijken het risico op onttrekking te vergroten, en er is gesuggereerd dat voor sommige personen invaliderende onttrekkingsverschijnselen in plaats van terugval de primaire reden kunnen zijn voor mislukte stopzetting.

Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken geven aan dat stoppen met AD's geassocieerd is met een hoger risico op terugval in vergelijking met voortzetting. De stopzetschema's die in veel onderzoeken worden gebruikt, zijn echter snel of abrupt, wat mogelijk onttrekkingsverschijnselen kan verergeren die verkeerd kunnen worden geclassificeerd als terugval en daardoor de schattingen van terugval kunnen opblazen. Er is brede overeenstemming dat geleidelijke afbouw onttrekkingsverschijnselen kan verminderen, maar de meeste klinische richtlijnen geven alleen algemene aanbevelingen, vaak implicerend een lineaire dosereductiebenadering die standaard blijft in de routinematige praktijk.

Alternatieve afbouwstrategieën zijn voorgesteld, met name hyperbolische afbouw, waarbij proportionele dosereducties over langere perioden plaatsvinden. Deze aanpak is gebaseerd op de niet-lineaire relatie tussen dosis en receptorbezetting en kan afbouwperioden vereisen variërend van enkele maanden tot meer dan een jaar. Hyperbolische afbouw vereist vaak zeer lage doses die niet eenvoudig haalbaar zijn met standaard gecommercialiseerde formuleringen, wat uitvoerbaarheids-, regelgevings- en beleidsuitdagingen met zich meebrengt. Tot op heden hebben geen gerandomiseerde onderzoeken verschillende afbouwstrategieën direct vergeleken.

Tegen deze achtergrond is er een duidelijke behoefte aan experimenteel bewijs dat hyperbolische en lineaire afbouwbenaderingen vergelijkt in de routinematige klinische praktijk. De DISCARD-studie is een pragmatische, multicentrische gerandomiseerde studie die is ontworpen om deze kloof te dichten door hyperbolische versus lineaire afbouw te vergelijken bij volwassenen met momenteel remitterende depressieve stoornissen die ten minste zes maanden AD's hebben gebruikt en voor wie stopzetting klinisch geschikt is.

Deelnemers zullen worden geworven in vier universitaire psychiatrische afdelingen in Italië, met methodologische ondersteuning van een vijfde academisch centrum. Huisartsen en andere specialisten zullen betrokken worden bij het identificeren van mogelijk in aanmerking komende personen. Na het geven van geïnformeerde toestemming en het voltooien van basislijnbeoordelingen, zullen deelnemers worden gerandomiseerd naar een lineaire of hyperbolische afbouwstrategie volgens vooraf bepaalde schema's die zijn afgestemd op de startdosis. Follow-upbeoordelingen zullen regelmatig worden uitgevoerd gedurende een periode van 36 weken met gevalideerde meetinstrumenten voor depressieve symptomen, angstsymptomen, onttrekkingsverschijnselen, kwaliteit van leven en sociaal functioneren. Uitkomstbeoordelaars en de biostatisticus zullen geblindeerd blijven voor de behandeltoewijzing.

De primaire uitkomst is het aandeel deelnemers dat er niet in slaagt de AD binnen het vooraf bepaalde afbouwschema te stoppen of die de AD-behandeling hervatten tijdens de 16 weken na stopzetting. Secundaire uitkomsten omvatten niet-naleving van het afbouwschema, optreden en ernst van onttrekkingsverschijnselen, klinische terugval, voortijdige studiebeëindiging en gebruik van vooraf gedefinieerde reddingsstrategieën. Deze studie is ontworpen om pragmatisch bewijs te genereren over de vergelijkende effectiviteit, haalbaarheid, veiligheid en kosteneffectiviteit van hyperbolische versus lineaire afbouwstrategieën in de dagelijkse klinische praktijk.