Descontinuação de Antidepressivos na Depressão em Remissão (DISCARD)

Os antidepressivos (ADs) são eficazes no tratamento da depressão moderada a grave e dos transtornos de ansiedade e são recomendados pelas diretrizes clínicas nacionais e internacionais, embora persistam preocupações sobre a prescrição excessiva. Em Itália, o consumo de ADs aumentou mais de 10% entre 2014 e 2020. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) representam aproximadamente 70% das prescrições de ADs e cerca de metade do gasto total relacionado com ADs. Na maioria dos países, a prescrição de ADs tem aumentado de forma constante, impulsionada em grande parte pelo uso na medicina geral e pela maior duração do tratamento.

Para indivíduos que experienciam um primeiro episódio depressivo, as diretrizes baseadas em evidências recomendam a continuação do tratamento com ADs durante 6 a 9 meses após a resposta clínica. Evidências meta-analíticas sugerem um risco semelhante de recaída para períodos de manutenção que variam de seis meses a mais de um ano. A duração do tratamento pode variar de acordo com a gravidade da doença e a recorrência, sendo comummente recomendados pelo menos dois anos em casos de múltiplos episódios com comprometimento funcional. Em Itália, aproximadamente um em cada três indivíduos continua o tratamento com ADs para além dos 12 meses, levantando preocupações sobre a prescrição potencialmente inadequada a longo prazo ou indefinida.

O uso prolongado de ADs está associado a um risco aumentado de efeitos adversos a longo prazo, incluindo disfunção sexual, aumento de peso, embotamento emocional e condições cardiovasculares. A descontinuação dos ADs também pode levar a sintomas de abstinência, que podem ser clinicamente relevantes numa proporção substancial de pacientes. Vários fatores clínicos parecem aumentar o risco de abstinência, e tem sido sugerido que, para alguns indivíduos, sintomas de abstinência incapacitantes, em vez de recaída, podem ser a principal razão para a descontinuação sem sucesso.

Ensaios controlados aleatorizados indicam que a descontinuação dos ADs está associada a um risco mais elevado de recaída em comparação com a continuação. No entanto, os esquemas de descontinuação utilizados em muitos ensaios são rápidos ou abruptos, potencialmente aumentando os sintomas de abstinência que podem ser mal classificados como recaída e, assim, inflacionando as estimativas de recaída. Existe um amplo acordo de que a redução gradual pode diminuir os sintomas de abstinência, mas a maioria das diretrizes clínicas fornece apenas recomendações genéricas, muitas vezes implicando uma abordagem de redução linear da dose que permanece padrão na prática de rotina.

Foram propostas estratégias alternativas de redução, mais notavelmente a redução hiperbólica, que envolve reduções proporcionais da dose ao longo de períodos mais longos. Esta abordagem baseia-se na relação não linear entre a dose e a ocupação dos recetores e pode exigir períodos de redução que variam de vários meses a mais de um ano. A redução hiperbólica frequentemente necessita de doses muito baixas que não são facilmente alcançáveis com as formulações padrão comercializadas, levantando desafios de viabilidade, regulatórios e políticos. Até à data, nenhum ensaio aleatorizado comparou diretamente diferentes estratégias de redução.

Neste contexto, existe uma clara necessidade de evidências experimentais que comparem as abordagens de redução hiperbólica e linear na prática clínica de rotina. O estudo DISCARD é um ensaio pragmático, multicêntrico e aleatorizado, concebido para colmatar esta lacuna, comparando a redução hiperbólica versus linear em adultos com transtornos depressivos atualmente em remissão que têm estado a tomar ADs durante pelo menos seis meses e para os quais a descontinuação é clinicamente apropriada.

Os participantes serão recrutados em quatro unidades psiquiátricas universitárias em Itália, com apoio metodológico fornecido por um quinto centro académico. Médicos de família e outros especialistas estarão envolvidos na identificação de indivíduos potencialmente elegíveis. Após fornecerem consentimento informado e completarem avaliações basais, os participantes serão aleatorizados para uma estratégia de redução linear ou hiperbólica de acordo com cronogramas predefinidos adaptados à dose inicial. As avaliações de acompanhamento serão realizadas regularmente ao longo de um período de 36 semanas, utilizando medidas validadas de sintomas depressivos, sintomas de ansiedade, sintomas de abstinência, qualidade de vida e funcionamento social. Os avaliadores de resultados e o bioestatístico permanecerão cegos para a alocação do tratamento.

O resultado primário é a proporção de participantes que não conseguem descontinuar o AD dentro do cronograma de redução predefinido ou que reiniciam o tratamento com ADs durante as 16 semanas seguintes à descontinuação. Os resultados secundários incluem a não adesão ao cronograma de redução, a ocorrência e gravidade dos sintomas de abstinência, recaída clínica, descontinuação precoce do estudo e o uso de estratégias de resgate predefinidas. Este estudo está concebido para gerar evidências pragmáticas sobre a eficácia comparativa, viabilidade, segurança e custo-eficácia das estratégias de redução hiperbólica versus linear na prática clínica quotidiana.