Ukončení antidepresiv při remitované depresi (DISCARD)

Antidepresiva (AD) jsou účinná při léčbě středně těžké až těžké deprese a úzkostných poruch a jsou doporučována národními i mezinárodními klinickými směrnicemi, přestože přetrvávají obavy z nadměrného předepisování. V Itálii se spotřeba AD mezi lety 2014 a 2020 zvýšila o více než 10 %. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) tvoří přibližně 70 % předpisů AD a zhruba polovinu celkových výdajů souvisejících s AD. Ve většině zemí předepisování AD stále roste, což je z velké části způsobeno používáním v primární péči a delší dobou léčby.

U osob, které zažívají první depresivní epizodu, doporučují směrnice založené na důkazech pokračovat v léčbě AD po dobu 6–9 měsíců po klinické odpovědi. Metaanalytické důkazy naznačují podobné riziko relapsu pro udržovací období v rozmezí od šesti měsíců do více než jednoho roku. Délka léčby se může lišit v závislosti na závažnosti onemocnění a recidivě, přičemž v případě více epizod s funkčním postižením se běžně doporučuje alespoň dva roky. V Itálii přibližně jeden ze tří jedinců pokračuje v léčbě AD déle než 12 měsíců, což vyvolává obavy z potenciálně nevhodného dlouhodobého nebo neomezeného předepisování.

Dlouhodobé užívání AD je spojeno se zvýšeným rizikem dlouhodobých nežádoucích účinků, včetně sexuální dysfunkce, přibývání na váze, emočního otupění a kardiovaskulárních onemocnění. Ukončení léčby AD může také vést k abstinenčním příznakům, které mohou být klinicky relevantní u značné části pacientů. Několik klinických faktorů zřejmě zvyšuje riziko abstinenčních příznaků a bylo navrženo, že u některých jedinců mohou být primárním důvodem neúspěšného ukončení léčby spíše invalidizující abstinenční příznaky než relaps.

Randomizované kontrolované studie naznačují, že ukončení léčby AD je spojeno s vyšším rizikem relapsu ve srovnání s pokračováním léčby. Nicméně, harmonogramy ukončení používané v mnoha studiích jsou rychlé nebo náhlé, což může zvyšovat abstinenční příznaky, které mohou být nesprávně klasifikovány jako relaps, a tím nadhodnocovat odhady relapsu. Existuje široká shoda, že postupné snižování dávky může snížit abstinenční příznaky, ale většina klinických směrnic poskytuje pouze obecná doporučení, která často implikují lineární přístup ke snižování dávky, který zůstává standardem v běžné praxi.

Byly navrženy alternativní strategie snižování dávky, zejména hyperbolické snižování, které zahrnuje proporcionální snížení dávky po delší období. Tento přístup je založen na nelineárním vztahu mezi dávkou a obsazením receptorů a může vyžadovat období snižování dávky v rozmezí od několika měsíců do více než jednoho roku. Hyperbolické snižování často vyžaduje velmi nízké dávky, které nelze snadno dosáhnout se standardními komerčními formulacemi, což představuje výzvy v oblasti proveditelnosti, regulace a politiky. Dosud žádné randomizované studie přímo nesrovnávaly různé strategie snižování dávky.

V tomto kontextu existuje zjevná potřeba experimentálních důkazů srovnávajících hyperbolické a lineární přístupy ke snižování dávky v běžné klinické praxi. Studie DISCARD je pragmatická multicentrická randomizovaná studie navržená k vyplnění této mezery srovnáním hyperbolického a lineárního snižování dávky u dospělých s aktuálně remitovanými depresivními poruchami, kteří užívají AD alespoň šest měsíců a pro které je ukončení léčby klinicky vhodné.

Účastníci budou rekrutováni ve čtyřech univerzitních psychiatrických jednotkách v Itálii, s metodologickou podporou poskytovanou pátým akademickým centrem. Praktičtí lékaři a další specialisté budou zapojeni do identifikace potenciálně způsobilých jedinců. Po poskytnutí informovaného souhlasu a dokončení vstupních hodnocení budou účastníci randomizováni buď k lineární, nebo hyperbolické strategii snižování dávky podle předem stanovených harmonogramů přizpůsobených výchozí dávce. Následná hodnocení budou prováděna pravidelně po dobu 36 týdnů pomocí ověřených měřítek depresivních příznaků, úzkostných příznaků, abstinenčních příznaků, kvality života a sociálního fungování. Posuzovatelé výsledků a biostatistik zůstanou zaslepeni k přidělení léčby.

Primárním výsledkem je podíl účastníků, kteří se nepodaří ukončit léčbu AD v rámci předem stanoveného harmonogramu snižování dávky nebo kteří znovu zahájí léčbu AD během 16 týdnů po ukončení léčby. Sekundární výsledky zahrnují nedodržování harmonogramu snižování dávky, výskyt a závažnost abstinenčních příznaků, klinický relaps, předčasné ukončení studie a použití předem definovaných záchranných strategií. Tato studie je navržena tak, aby poskytla pragmatické důkazy o srovnávací účinnosti, proveditelnosti, bezpečnosti a nákladové efektivitě hyperbolických versus lineárních strategií snižování dávky v každodenní klinické praxi.