Arrêt des antidépresseurs dans la dépression en rémission (DISCARD)

Les antidépresseurs (AD) sont efficaces dans le traitement des troubles dépressifs modérés à sévères et des troubles anxieux, et sont recommandés par les directives cliniques nationales et internationales, bien que des préoccupations concernant la surprescription persistent. En Italie, la consommation d'AD a augmenté de plus de 10 % entre 2014 et 2020. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) représentent environ 70 % des prescriptions d'AD et près de la moitié des dépenses totales liées aux AD. Dans la plupart des pays, la prescription d'AD a augmenté régulièrement, principalement en raison de leur utilisation en médecine générale et de la durée prolongée des traitements.

Pour les personnes présentant un premier épisode dépressif, les directives fondées sur des preuves recommandent de poursuivre le traitement par AD pendant 6 à 9 mois après la réponse clinique. Les méta-analyses suggèrent un risque similaire de rechute pour des périodes de maintenance allant de six mois à plus d'un an. La durée du traitement peut varier selon la gravité de la maladie et les récidives, avec au moins deux ans généralement recommandés en cas d'épisodes multiples avec altération fonctionnelle. En Italie, environ une personne sur trois continue le traitement par AD au-delà de 12 mois, soulevant des préoccupations concernant une prescription potentiellement inappropriée à long terme ou indéfinie.

L'utilisation prolongée d'AD est associée à un risque accru d'effets indésirables à long terme, notamment dysfonction sexuelle, prise de poids, émoussement affectif et problèmes cardiovasculaires. L'arrêt des AD peut également entraîner des symptômes de sevrage, qui peuvent être cliniquement pertinents chez une proportion substantielle de patients. Plusieurs facteurs cliniques semblent augmenter le risque de sevrage, et il a été suggéré que, pour certaines personnes, des symptômes de sevrage invalidants plutôt qu'une rechute pourraient être la principale raison d'un arrêt infructueux.

Les essais contrôlés randomisés indiquent que l'arrêt des AD est associé à un risque plus élevé de rechute par rapport à la poursuite. Cependant, les schémas d'arrêt utilisés dans de nombreux essais sont rapides ou abrupts, augmentant potentiellement les symptômes de sevrage qui pourraient être mal classés comme rechute et ainsi gonfler les estimations de rechute. Il existe un large consensus sur le fait qu'une réduction progressive peut réduire les symptômes de sevrage, mais la plupart des directives cliniques fournissent uniquement des recommandations génériques, impliquant souvent une approche de réduction linéaire de la dose qui reste la norme dans la pratique courante.

Des stratégies alternatives de réduction ont été proposées, notamment la réduction hyperbolique, qui implique des réductions de dose proportionnelles sur des périodes plus longues. Cette approche est basée sur la relation non linéaire entre la dose et l'occupation des récepteurs et peut nécessiter des périodes de réduction allant de plusieurs mois à plus d'un an. La réduction hyperbolique nécessite souvent des doses très faibles qui ne sont pas facilement réalisables avec les formulations commerciales standard, soulevant des défis de faisabilité, réglementaires et politiques. À ce jour, aucun essai randomisé n'a directement comparé différentes stratégies de réduction.

Dans ce contexte, il existe un besoin évident de preuves expérimentales comparant les approches de réduction hyperbolique et linéaire dans la pratique clinique courante. L'étude DISCARD est un essai pragmatique, multicentrique et randomisé conçu pour combler cette lacune en comparant la réduction hyperbolique à la réduction linéaire chez des adultes présentant des troubles dépressifs actuellement en rémission, qui prennent des AD depuis au moins six mois et pour lesquels l'arrêt est cliniquement approprié.

Les participants seront recrutés dans quatre unités psychiatriques universitaires en Italie, avec un soutien méthodologique fourni par un cinquième centre académique. Les médecins généralistes et autres spécialistes seront impliqués dans l'identification des personnes potentiellement éligibles. Après avoir donné leur consentement éclairé et complété les évaluations initiales, les participants seront randomisés soit à une stratégie de réduction linéaire, soit hyperbolique selon des schémas prédéfinis adaptés à la dose initiale. Les évaluations de suivi seront réalisées régulièrement sur une période de 36 semaines en utilisant des mesures validées des symptômes dépressifs, des symptômes anxieux, des symptômes de sevrage, de la qualité de vie et du fonctionnement social. Les évaluateurs des résultats et le biostatisticien resteront en aveugle quant à l'attribution du traitement.

Le critère de jugement principal est la proportion de participants qui ne parviennent pas à arrêter l'AD dans le délai de réduction prédéfini ou qui réinitient le traitement par AD pendant les 16 semaines suivant l'arrêt. Les critères secondaires incluent la non-observance du schéma de réduction, l'apparition et la gravité des symptômes de sevrage, la rechute clinique, l'arrêt prématuré de l'étude et l'utilisation de stratégies de sauvetage prédéfinies. Cette étude est conçue pour générer des preuves pragmatiques sur l'efficacité comparative, la faisabilité, la sécurité et le rapport coût-efficacité des stratégies de réduction hyperbolique par rapport à linéaire dans la pratique clinique quotidienne.