心理療法における変化のメカニズム：認知行動療法と精神力動療法がうつ病の転帰に及ぼす影響－週1回セッション対週2回セッションの比較 (MOP II)

大うつ病性障害（MDD）は、著しい障害、死亡率、経済的負担をもたらします。 世界的な疾病負担の点では第4位であり、2030年までに高所得国では第1位になると予想されており、効果的な治療法の必要性が緊急に求められています（Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006）。 エビデンスに基づく心理療法と抗うつ薬は同等に効果的な治療法です（Cuijpers et al., 2020）。 認知行動療法（CBT）と短期精神分析的精神療法（STPP）は、うつ病に対して広く使用されている2つのエビデンスに基づく治療法です。 メタアナリシスによると、CBTとSTPPは平均して同等の効果があり、無治療よりも優れています（Cuijpers, Quero, et al., 2021; Driessen et al., 2015; Leichsenring et al., 2023）。 しかしながら、多くの患者は十分に反応せず、急性期治療後の再発率は高く、最大40％と推定されています（Cuijpers, Karyotaki, et al., 2021）。

英国国立医療技術評価機構（NICE）のガイドライン（Unit et al., 2022）は、個別化されたケアの重要性を強調しています。 軽度から重度のうつ病患者の個々のニーズと嗜好に合わせて、CBTやSTPPを含む様々な療法を推奨しています。 しかし、個別化されたケアを支持する実証的エビデンスは限られており不十分です。

先行研究と理論的知見は、心理療法の効果を高めるための2つの有望な戦略を示唆しています（(Lemmens et al., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens et al., 2019）。 第一に、セッションの頻度を増やすことで、治療効果が向上する可能性があります。 第二に、「何が誰に、どのように効果があるか」を探る実験的研究を行うことで、効果を改善し、反応者の割合を高め、再発リスクを減らす知識が得られる可能性があります。 このような研究に基づき、個々のニーズに合わせて介入を調整することで、治療の成功をさらに最適化できます。

2. 背景 2.1 週1回対週2回の心理療法セッション Cuijpersらによるメタ回帰分析（Cuijpers et al., 2013）は、セッション頻度と治療効果サイズの間に強い関連性を見出しました。 具体的には、総セッション数を一定に保ちながら、頻度を週1回から週2回に増やすことで、効果サイズが大幅に増加しました（g = 0.45）。 これらの知見は、心理療法セッションをより短い期間に集中させることで、治療効果が高まる可能性を示唆しています。 しかし、Cuijpersら（2013）が結論づけたように、これらの結果の頑健性を検証するためにはさらなる研究が必要です。 心理療法の最適な期間と強度は不明瞭であり、これまでの研究の多くは対照デザインを欠いていました。

私たちの知る限り、週1回対週2回の心理療法セッションの効果を直接比較した無作為化比較試験（RCT）は1件のみです。 Bruijniksら（Bruijniks et al., 2020）は、週2回の認知行動療法（CBT）または対人関係療法（IPT）セッションを受けるうつ病患者が、同じ療法の週1回セッションを受ける患者よりも症状改善が大きいかを調査するRCTを実施しました。 この研究では、週2回セッションを支持する効果サイズ0.55が見出されました。 しかし、2年間の追跡調査では、Bruijniksら（Bruijniks et al., 2024）は、最大9か月間は差が持続したものの、24か月の追跡時点では有意な差は残っていなかったと報告しています。

MDD患者におけるセッション頻度増加の長期的効果は不確かです。 週1回対週2回の治療を受ける患者間で、異なる改善軌跡が現れる可能性が高いです。 これらの軌跡をより深く理解することは、MDDの治療戦略を洗練させ、最終的に患者、臨床家、心理療法トレーナー、医療管理者、政策立案者に利益をもたらす可能性があります。 週1回セッションを受ける患者と週2回セッションを受ける患者では、異なる改善軌跡が生じる可能性が高いです。 これらの違いを理解することは、MDD治療のアウトカムを改善する可能性があります。

2.2 何が誰に効果があるのか？ （調整変数／特定のマーカー） MDD患者は、併存疾患、パーソナリティ特性、対人機能に関する症状の重症度と特徴が異なります。 本プロジェクトは、心理療法における変化のメカニズム - I（MOP I）研究（Røssberg et al., 2021）の事前計画された追跡調査です。 特定のマーカー（例：様々な社会人口統計学的要因；年齢、性別、教育レベル、併存疾患、パーソナリティ特性、関係性能力）がCBT対STPPの治療アウトカムにどのように影響するかについてのさらなる知見が必要です（Driessen et al., 2016）。 さらに、私たちは、患者のうつ病の知覚された原因と回復に必要な条件に関するナラティブを評価することで、有意義なマッチングが確立できることを示唆したMOP Iの予備的知見を再現することを目指します。 具体的には、患者のナラティブのスコアリングが、受けている治療アプローチ（精神分析的心理療法（PDT）または認知行動療法（CBT））と一致した場合、うつ症状の有意な改善の可能性が大幅に高まりました。 この結果は、うつ病性障害の患者に対して最適な治療モダリティを選択するのに役立つ可能性があります。

2.3 心理療法はどのように作用するのか？ （媒介変数） 治療アウトカムの媒介変数は、特定の心理療法形態における変化の特定のメカニズムであり、症状変化がどのように、またはなぜ起こるかを示唆します。 心理療法には複数の変化メカニズムが関与している可能性が高いです。

CBTの理論的枠組みは、認知プロセスと基礎となるスキーマの変化に続いて、症状の軽減と機能および生活の質の改善が起こると仮定しています。 したがって、否定的自動思考、機能不全的態度、異なる帰属スタイル、認知的スキーマはすべて、CBTにおける変化の潜在的な媒介変数です。 CBTに特異的な変化のメカニズムに関する研究からのエビデンスは、反芻、心配、機能不全的態度、認知的スキーマが特定の媒介変数である可能性を示唆しています（Lemmens et al., 2016）。

STPPでは、理論的に仮定される変化の媒介変数は、自己理解の向上、感情的気づきの向上、より成熟した防衛機制、および反省的機能です（Crits-Christoph & Gibbons, 2021）。

しかし、これらの理論的構成概念が心理療法における媒介変数としての役割を支持する実証的エビデンスは限られています。 これらの変数が心理療法の効果を媒介するかどうか、またCBTまたはSTPPにどの程度特異的であるかを決定するためには、さらなる研究が必要です。

3. 目的 本プロジェクトの主な目的は、週2回のCBTおよびSTPPセッションを受ける患者が、週1回セッションを受ける患者と比較して、うつ症状のより速く、より大きく、持続的な改善を経験するかどうかを調査することです。 第二に、CBTおよびSTPPにおける変化の潜在的な調整変数と媒介変数を検討したいと考えています。

セッション頻度 私たちは、治療アプローチに関わらず、週2回治療を受ける患者は、週1回治療を受ける患者と比較して、うつ症状のより大きな改善を示すと仮説を立てます。

さらに、2つの治療アプローチそれぞれに違いがあるかどうかも検討したいと考えています。

週1回対週2回セッションに関して、私たちは以下の仮説を立てます：

1. CBTで週2回セッションを受ける患者は、週1回セッションを受ける患者よりもうつ症状がより改善する。
2. STPPで週2回セッションを受ける患者は、週1回セッションを受ける患者よりもうつ症状がより改善する。

第二の仮説群は、治療の潜在的な調整変数と媒介変数の分析に関するものです。 より具体的には、以下の研究課題を検討したいと考えています：

アウトカムの調整変数 3. MOP Iの知見は、患者をCBTとPDTにマッチングし、治療アウトカムを有意に改善する能力を示した質問票に関して再現できるか？ 4. CBTおよび/またはSTPPのアウトカムをそれぞれ調整する特定の患者特性はあるか？ 5. 週1回対週2回セッションのCBTおよび/またはSTPPのアウトカムをそれぞれ調整する特定の患者特性はあるか？ 6. もしそうなら、どの患者特性が4つの治療条件においてアウトカムに異なる影響を与えるか？ 変化の媒介変数 6. 改善は、2つの治療モダリティおよび週1回対週2回セッションにおいて、異なるまたは類似した変化プロセスを通じて起こるか？

私たちは以下の理論に基づく仮説を検証します：

CBTでは、症状および機能の改善は、否定的自動思考、反芻、機能不全的態度、認知的スキーマの変化によって媒介される。

STPPでは、症状および機能の改善は、自己理解/洞察、感情的気づき、感情的苦痛への耐性、より成熟した防衛機制の向上によって媒介される。

4. 研究デザイン 無作為化比較試験。 これは無作為化臨床研究です。 患者は、CBT（週1回または週2回）またはSTPP（週1回または週2回）のいずれかに無作為割り付けされます。 臨床評価は、ベースライン時、治療中、治療終了時、および治療終了後1年および3年の追跡調査時に実施されます。 デザインは単盲検、すなわち、治療終了時およびその後の追跡評価のアウトカム評価者は、割り付けられた研究条件を知りません。

5. 材料と方法 5.1. 参加者 うつ症状のためにオスロ大学病院（OUS）のニダーレン精神科外来クリニックおよびディアコンヒェムメット病院のヴィンデレン精神科外来クリニックに紹介された患者がMOP研究の候補者です。 合計200人の患者が組み込まれます。

5.2. 組み込み基準 年齢18-65歳、臨床評価に基づくMDD、およびハミルトンうつ病評価尺度（HDRS）>14の患者。

すべての患者から書面による同意が得られます。 参加者はスカンジナビア言語を話し理解する能力があり、インフォームドコンセントを与える意思と能力を持っている必要があります。

5.3. 除外基準 除外基準は、現在または過去の神経学的疾患、外傷性脳損傷、現在のアルコールおよび/または物質依存障害、精神病性障害、双極性障害、発達障害、およびIQ <70です。

6.0. 治療条件 6.1 認知行動療法 条件1では、治療は16回の週1回CBTセッションと、その後月1回の間隔での3回のブースターセッションで構成されます。 したがって、治療は28週間の期間内に提供されます。 条件2では、治療は8回の隔週CBTセッションと、その後2週間隔での3回のブースターセッションで構成されます。 したがって、治療は14週間の期間内に提供されます。 治療原則は、アーロン・ベックによる「うつ病の認知療法」（Beck et al., 2024）およびジュディス・S・ベックによる「認知行動療法。 基礎と応用」（Beck, 2020）に基づいています。

セッションは構造化されているが柔軟で、セラピストの積極的関与があります。 患者は宿題と行動実験を完了します。 各セッションは気分スコアで始まり、前回の課題をレビューし、アジェンダを設定し、要約と新しい宿題で終わります。

セラピストは、ソクラテス的質問、ABCおよびダイヤモンドモデル、自動思考への挑戦、行動活性化、思考の罠の特定などの介入を使用します。 これらの技法は、患者が信念を検討し、役に立たない思考を修正し、回避と否定的思考のサイクルを断ち切るために前向きな活動に従事するのを助けます。

初期セッションは、目標設定、事例定式化、治療的同盟の構築に焦点を当てます。 後期セッションは症状軽減を目標とし、ブースターセッションは進歩を強化し再発を防止します。

6.2 短期精神分析的精神療法（STPP） STPPに無作為割り付けされた患者に対して、条件3は28回の週1回セッションで構成されます（Cregeen, 2018）。 したがって、治療は28週間の期間内に提供されます。 条件4は28回の隔週セッションで構成されます。 したがって、治療は14週間の期間内に提供されます。 治療原則は、グレン・O・ギャバードによる「長期精神分析的心理療法」（Gabbard, 2017）に基づいており、著者によれば、これはより短いおよび/または時間制限のある療法にも適用可能です。 この基本テキストは、無意識の心的機能の重要性、成人の精神生活を形成する上での幼少期の経験と遺伝的要因の協調的重要性、および転移、逆転移、患者の防衛と抵抗の現象が治療プロセスにどのように影響するかなど、精神分析的心理療法の中核的原理を概説しています。

セラピストは、敏感な話題、対人関係、転移を中程度の強度で探求し、介入を各患者のニーズに合わせて適応させます。 STPPでは、セラピストは、過去と現在の経験の間のつながりに関する新たな洞察を提供し、関係性の課題、困難な感情、防衛機制、その他の無意識の材料に焦点を当てることで、うつ症状を軽減することを目指します。

治療ガイドライン、セッション構造およびセラピスト-患者の役割を含む、はセラピストと研究者によって共同で開発されます。

7. ユーザー関与 サービスユーザーが現在のプロジェクト、その背景、方法論、研究課題に関与しており、これまでの研究のすべての側面に貴重な意見を提供してきました。 このサービスユーザーは、CBTとSTPPの両方の経験があります。 さらに、彼女は2つのサービスユーザー組織（オスロ大学病院のサービスユーザー評議会およびノルウェー若者メンタルヘルス協会）を代表しています。 彼女はこのプロジェクトへの熱意を表明しており、さらなる関連する研究課題の開発、分析の解釈、結果の普及に貢献します。 私たちにとって、MOP IIがサービスユーザーの観点から関連性があることが重要です。 私たちは、ノルウェー保健局の設定料金に従った支払いで、年に2回の会合を計画しています。 私たちは、うつ病、併存障害、治療の経験があり、できれば年齢や性別が異なる追加のサービスユーザーを関与させるよう努めます。

8. 実施計画 このプロジェクトは、MDDの異質な患者群を含み、臨床家が答えを求める課題に取り組む、臨床的かつ患者指向の研究です。 外来クリニックの臨床家および管理職との緊密な協力と、代表的な患者サンプルを通じて、結果から臨床的実施への迅速な道筋があります。

9. 信頼性と妥当性 ベースライン臨床検査は、精神科治療研究部門でトレーニングと信頼性プログラムを完了する経験豊富な臨床家グループによって実施されます。 さらに、評価者は経験豊富な評価者および臨床家による定期的な監督を受けます。 評価の信頼性を確保するためにコンセンサス会議が開催されます。

CBTおよびSTPPによる心理療法は、CBTおよびSTPPの2年間のトレーニングを完了/開始したニダーレンおよびヴィンデレン精神科外来クリニックのセラピストによって実施されます。 さらに、すべてのセラピストは、CBTおよびSTPP研究マニュアルに関する特定のトレーニングを受けます。 治療セッションはビデオ録画され、独立した経験豊富な研究者がランダムに選ばれたテープの選択に対して治療忠実度の評価を行います。

介入後評価は、プロトコルに関するトレーニングを受けた経験豊富な臨床家によって実施されます。

10. スケジュール 患者は2025年8月から組み込まれます。 治療中の推定時間は、4か月（条件1および3）から9か月（条件2および4）の間です。 各治療モダリティで6-8人のセラピストがそれぞれ3人の患者を同時に治療することで、私たちの目標は、年間約45人の患者が治療を受け、すべての患者が2030年12月までに治療を終了することです。 最後の患者は、治療終了後3年後の2033年12月に評価されます。