Механизмы изменений в психотерапии: Эффекты когнитивно-поведенческой терапии и психодинамической терапии при проведении один раз в неделю против двух раз в неделю на результаты лечения депрессии. (MOP II)

Большое депрессивное расстройство (БДР) приводит к значительной инвалидности, смертности и экономическому напряжению. Оно занимает четвертое место в мире по бремени болезней и, как ожидается, к 2030 году выйдет на первое место в странах с высоким уровнем дохода, что подчеркивает острую необходимость в эффективных методах лечения (Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006). Основанные на доказательствах методы психотерапии и антидепрессанты одинаково эффективны (Cuijpers et al., 2020). Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и краткосрочная психодинамическая психотерапия (КПП) — это два основанных на доказательствах метода лечения депрессии, которые широко используются. Мета-анализы показывают, что КПТ и КПП в среднем одинаково эффективны и превосходят отсутствие лечения (Cuijpers, Quero, et al., 2021; Driessen et al., 2015; Leichsenring et al., 2023). Однако многие пациенты недостаточно реагируют на лечение, а уровень рецидивов после лечения острой фазы высок и оценивается до 40% (Cuijpers, Karyotaki, et al., 2021).

Рекомендации Национального института здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании (NICE) (Unit et al., 2022) подчеркивают важность персонализированного подхода. Они рекомендуют различные терапии, включая КПТ и КПП, адаптированные к индивидуальным потребностям и предпочтениям пациентов как с легкой, так и с тяжелой депрессией. Однако эмпирические данные, подтверждающие персонализированный подход, ограничены и недостаточны.

Предыдущие исследования и теоретические данные указывают на две перспективные стратегии для повышения эффективности психотерапии (Lemmens et al., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens et al., 2019). Во-первых, увеличение частоты терапевтических сессий может привести к лучшим результатам лечения. Во-вторых, проведение экспериментальных исследований, изучающих «что работает для кого и как», может дать знания, которые улучшат эффективность, увеличат долю респондеров и снизят риск рецидива. Основываясь на таких исследованиях, адаптация вмешательств к индивидуальным потребностям может дополнительно оптимизировать успех лечения.

2. Предпосылки 2.1 Один раз в неделю против двух раз в неделю сеансов психотерапии Мета-регрессионный анализ Cuijpers et al. (Cuijpers et al., 2013) обнаружил сильную связь между частотой сессий и размером эффекта лечения. В частности, увеличение частоты с одного до двух сеансов в неделю при сохранении общего количества сеансов привело к существенному увеличению размера эффекта (g = 0.45). Эти результаты позволяют предположить, что концентрация сеансов психотерапии в более короткий промежуток времени может повысить эффективность лечения. Однако, как заключили Cuijpers et al. (2013), необходимо больше исследований для подтверждения надежности этих результатов. Оптимальная продолжительность и интенсивность психотерапии остаются неясными, и большинство предыдущих исследований не имели контролируемого дизайна.

Насколько нам известно, только одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) напрямую сравнивало эффекты еженедельных и двухразовых в неделю сеансов психотерапии. Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2020) провели РКИ, исследуя, показывают ли пациенты с депрессией, получающие два сеанса в неделю когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) или интерперсональной терапии (ИПТ), большее улучшение симптомов, чем те, кто получает один сеанс в неделю тех же терапий. Исследование обнаружило размер эффекта 0.55 в пользу двухразовых в неделю сеансов. Однако в двухлетнем последующем исследовании Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2024) сообщили, что хотя различия сохранялись до девяти месяцев, значимых различий не осталось на 24-месячном наблюдении.

Долгосрочные эффекты увеличения частоты сеансов у пациентов с БДР остаются неопределенными. Вероятно, что разные траектории улучшения возникают между теми, кто получает терапию один раз в неделю, и теми, кто получает два раза в неделю. Более глубокое понимание этих траекторий имеет потенциал для уточнения стратегий лечения БДР, что в конечном итоге принесет пользу пациентам, клиницистам, тренерам по психотерапии, менеджерам здравоохранения и политикам. Вероятно, что разные траектории улучшения будут у пациентов, получающих один сеанс в неделю, по сравнению с теми, кто получает два сеанса в неделю. Понимание этих различий имеет потенциал для улучшения результатов лечения БДР.

2.2 Что работает для кого? (Модераторы/Специфические маркеры) Пациенты с БДР различаются по тяжести симптомов и характеристикам, касающимся коморбидности, черт личности и межличностного функционирования. Настоящий проект является заранее запланированным продолжением исследования Mechanisms Of change in Psychotherapy - I (MOP I) (Røssberg et al., 2021). Необходимы дополнительные знания о том, как специфические маркеры (например, различные социодемографические; возраст, пол, уровень образования, коморбидности, черты личности и реляционная компетентность) влияют на результаты лечения КПТ по сравнению с КПП (Driessen et al., 2016). Кроме того, мы стремимся повторить предварительные результаты MOP I, которые показали, что путем оценки нарративов пациентов относительно воспринимаемых причин их депрессии и условий, необходимых для выздоровления, можно установить значимое соответствие. В частности, когда оценка нарратива пациента соответствовала терапевтическому подходу, который они получали — либо психодинамическая терапия (ПДТ), либо когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — вероятность значительного улучшения их депрессивных симптомов была существенно выше. Результаты могут помочь в выборе оптимальной модальности лечения для пациентов с депрессивным расстройством.

2.3 Как работает психотерапия? (Медиаторы) Медиатор результата лечения — это специфический механизм изменения для конкретной формы психотерапии, указывающий, как или почему происходит изменение симптомов. Психотерапия, вероятно, включает множественные механизмы изменения.

Теоретическая основа КПТ предполагает, что изменения в когнитивных процессах и лежащих в основе схемах сопровождаются уменьшением симптомов и улучшением функционирования и качества жизни. Таким образом, негативные автоматические мысли, дисфункциональные установки, различные атрибутивные стили и когнитивные схемы — все это потенциальные медиаторы изменения в КПТ. Данные исследований механизмов изменения, специфичных для КПТ, позволяют предположить, что руминация, беспокойство, дисфункциональные установки и когнитивные схемы могут быть специфическими медиаторами (Lemmens et al., 2016).

В КПП теоретически предполагаемыми медиаторами изменения являются улучшенное самопонимание, улучшенная эмоциональная осведомленность, более зрелые защитные механизмы и рефлексивное функционирование (Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

Однако эмпирические данные, подтверждающие роль этих теоретических конструктов как медиаторов в психотерапии, ограничены. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, опосредуют ли эти переменные эффекты психотерапии и в какой степени они специфичны для КПТ или КПП.

3. Цели Основная цель этого проекта — исследовать, испытывают ли пациенты, получающие два сеанса в неделю КПТ и КПП, более быстрое, большее и устойчивое улучшение депрессивных симптомов по сравнению с теми, кто получает еженедельные сеансы. Во-вторых, мы хотим изучить потенциальные модераторы и медиаторы изменения в КПТ и КПП.

Частота сеансов Мы предполагаем, что пациенты, получающие терапию два раза в неделю, независимо от терапевтического подхода, будут показывать большее улучшение депрессивных симптомов по сравнению с теми, кто получает терапию один раз в неделю.

Кроме того, мы также хотим изучить, есть ли различия в каждом из двух терапевтических подходов.

Что касается одного раза в неделю против двух раз в неделю сеансов, мы предполагаем, что:

1. Пациенты, получающие два сеанса в неделю КПТ, будут улучшаться больше в депрессивных симптомах, чем пациенты, получающие один сеанс в неделю.
2. Пациенты, получающие два сеанса в неделю КПП, будут улучшаться больше в депрессивных симптомах, чем пациенты, получающие один сеанс в неделю.

Второй набор гипотез касается анализа потенциальных модераторов и медиаторов лечения. Более конкретно, мы хотим изучить следующий исследовательский вопрос:

Модераторы результата 3. Можно ли повторить результаты MOP I в отношении опросника, который продемонстрировал способность сопоставлять пациентов с КПТ и ПДТ, приводя к значительному улучшению результатов лечения? 4. Есть ли определенные характеристики пациентов, которые модифицируют результат КПТ и/или КПП соответственно? 5. Есть ли определенные характеристики пациентов, которые модифицируют результат одного раза в неделю против двух раз в неделю сеансов КПТ и/или КПП соответственно? 6. Если да, то какие характеристики пациентов по-разному влияют на результат в четырех условиях лечения? Медиаторы изменения 6. Происходит ли улучшение через разные или схожие процессы изменения в двух модальностях лечения и в одном против двух раз в неделю сеансах?

Мы проверим следующие теоретически обоснованные гипотезы:

В КПТ симптоматическое и функциональное улучшение опосредованы изменениями в негативных автоматических мыслях, руминации, дисфункциональных установках и когнитивных схемах.

В КПП симптоматическое и функциональное улучшение опосредованы улучшенным самопониманием/инсайтом, эмоциональной осведомленностью, толерантностью к эмоциональному дистрессу и более зрелыми защитными механизмами.

4. Дизайн исследования Рандомизированное контролируемое исследование. Это рандомизированное клиническое исследование. Пациенты будут рандомизированы либо в КПТ (один или два раза в неделю), либо в КПП (один или два раза в неделю). Клинические оценки будут проводиться на исходном уровне, во время терапии, в конце терапии и при последующих обследованиях через 1 и 3 года после окончания лечения. Дизайн одинарный слепой, т.е. оценщики результатов при окончании лечения и дальнейших последующих оценках не будут знать о назначенном условии исследования.

5. Материалы и методы 5.1. Участники Пациенты, направленные в амбулаторную психиатрическую клинику в Психиатрической амбулатории Nydalen, Университетская больница Осло (OUS) и Психиатрическая амбулатория Vinderen, Больница Diakonhjemmet, из-за симптомов депрессии, являются кандидатами для исследования MOP. Всего будет включено 200 пациентов.

5.2. Критерии включения Пациенты в возрасте от 18 до 65 лет, с БДР согласно клинической оценке и шкалой оценки депрессии Гамильтона (HDRS) > 14.

От всех пациентов будет получено письменное согласие. Участники должны уметь говорить и понимать скандинавский язык и иметь желание и способность дать информированное согласие.

5.3. Критерии исключения Критерии исключения — текущее или прошлое неврологическое заболевание, черепно-мозговая травма, текущие расстройства, связанные с зависимостью от алкоголя и/или веществ, психотические расстройства, биполярные расстройства, расстройства развития и IQ < 70.

6.0. Условия лечения 6.1 Когнитивно-поведенческая терапия В условии 1 лечение состоит из 16 еженедельных сеансов КПТ, за которыми следуют три бустерные сессии с месячными интервалами. Таким образом, лечение предлагается в течение 28 недель. В условии 2 лечение состоит из 8 двухнедельных сеансов КПТ, за которыми следуют три бустерные сессии с интервалом в 2 недели. Таким образом, лечение предлагается в течение 14 недель. Принципы лечения основаны на «Когнитивной терапии депрессии» Аарона Бека (Beck et al., 2024) и «Когнитивно-поведенческой терапии. Основы и Beyond» Джудит С. Бек (Beck, 2020).

Сеансы структурированы, но гибки, с активным участием терапевта. Пациенты выполняют домашние задания и поведенческие эксперименты. Каждый сеанс начинается с оценки настроения, обзора предыдущих заданий, установления повестки дня и заканчивается резюме и новым домашним заданием.

Терапевты используют вмешательства, такие как сократовский диалог, модели ABC и Diamond, оспаривание автоматических мыслей, поведенческая активация и идентификация ловушек мышления. Эти техники помогают пациентам исследовать убеждения, изменять бесполезные мысли и вовлекаться в позитивные активности, чтобы разорвать циклы избегания и негатива.

Ранние сеансы сосредоточены на постановке целей, формулировке случая и построении терапевтического альянса. Поздние сеансы нацелены на уменьшение симптомов, а бустерные сессии укрепляют прогресс и предотвращают рецидив.

6.2 Краткосрочная психодинамическая психотерапия (КПП) Для пациентов, рандомизированных в КПП, условие 3 состоит из 28 еженедельных сеансов (Cregeen, 2018). Таким образом, лечение предлагается в течение 28 недель. Условие 4 состоит из 28 двухнедельных сеансов. Таким образом, лечение предлагается в течение 14 недель. Принципы лечения основаны на «Долгосрочной психодинамической психотерапии» Глена О. Габбарда (Gabbard, 2017), которая, по словам автора, также может применяться к более коротким и/или ограниченным по времени терапиям. Этот базовый текст описывает центральные принципы психодинамической психотерапии, такие как значение бессознательного психического функционирования, важность детских переживаний в сочетании с генетическими факторами в формировании взрослой психической жизни, и как явления переноса, контрпереноса, а также защиты и сопротивление пациента могут влиять на процесс терапии.

Терапевты исследуют чувствительные темы, межличностные отношения и перенос с умеренной интенсивностью, адаптируя вмешательства к потребностям каждого пациента. В КПП терапевты стремятся облегчить депрессивные симптомы, предоставляя новые инсайты в связи между прошлым и настоящим опытом, фокусируясь на реляционных проблемах, сложных эмоциях, защитных механизмах и другом бессознательном материале.

Руководства по лечению, включая структуру сеансов и роли терапевта-пациента, разрабатываются совместно терапевтами и исследователями.

7. Участие пользователей В текущем проекте участвует пользователь услуг, который вовлечен в его предпосылки, методологию и исследовательский вопрос и внес ценный вклад во все аспекты исследования на данный момент. Этот пользователь услуг имеет опыт как с КПТ, так и с КПП. Кроме того, она представляет две организации пользователей услуг (Совет пользователей услуг в Университетской больнице Осло и Норвежская ассоциация психического здоровья молодежи). Она выразила свой энтузиазм по поводу этого проекта и будет способствовать разработке дальнейших релевантных исследовательских вопросов, интерпретации анализов и распространению результатов. Для нас важно, чтобы MOP II был релевантен с точки зрения пользователя услуг. Мы планируем 2 встречи в год с оплатой согласно установленным ставкам Норвежского директората здравоохранения. Мы стремимся привлечь дополнительных пользователей услуг с опытом депрессии, коморбидных расстройств и терапии, предпочтительно различающихся по возрасту и полу.

8. План реализации Проект представляет собой клиническое и ориентированное на пациента исследование, которое включает гетерогенную группу пациентов с БДР и затрагивает вопросы, на которые клиницисты ищут ответы. Благодаря тесному сотрудничеству с клиницистами и руководством амбулаторных клиник, а также нашему репрезентативному образцу пациентов, будет быстрый путь от результатов к клинической реализации.

9. Надежность и валидность Базовое клиническое обследование будет проводиться группой опытных клиницистов, которые пройдут программу обучения и надежности в Отделе психиатрических исследований лечения. Кроме того, оценщики будут регулярно получать супервизию от опытного оценщика и клинициста. Будут проводиться консенсусные встречи для обеспечения надежности оценок.

Психотерапия с КПТ и КПП будет проводиться терапевтами из психиатрических амбулаторий Nydalen и Vinderen, которые завершили/начали двухлетнее обучение по КПТ и КПП. Кроме того, все терапевты получат специальное обучение по руководствам по КПТ и КПП для исследования. Сеансы лечения будут записываться на видео, а независимые и опытные исследователи проведут оценку верности лечения на выборке случайных записей.

Оценки после вмешательства будут проводиться опытными клиницистами, обученными протоколу.

10. График времени Пациенты будут включены с августа 2025 года. Расчетное время лечения составляет от 4 (условия 1 и 3) до 9 (условия 2 и 4) месяцев. При 6-8 терапевтах в каждой модальности лечения, каждый из которых лечит 3 пациента в любой момент времени, наша цель состоит в том, чтобы примерно 45 пациентов могли лечиться каждый год и чтобы все пациенты завершили терапию к декабрю 2030 года. Последние пациенты будут оценены через три года после окончания лечения в декабре 2033 года.