Mekanismer for forandring i psykoterapi: Effekten af kognitiv adfærdsterapi og psykodynamisk terapi i en gang versus to gange ugentlige sessioner på resultater ved depression. (MOP II)

Major depressive disorder (MDD) fører til betydelig invaliditet, dødelighed og økonomisk belastning. Den rangerer som den fjerde største årsag til sygdomsbyrde globalt og forventes at blive den største i højindkomstlande inden 2030, hvilket understreger et presserende behov for effektive behandlinger (Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006). Evidensbaserede psykoterapimetoder og antidepressiv medicin er lige effektive behandlinger (Cuijpers et al., 2020). Kognitiv adfærdsterapi (CBT) og korttidspsykodynamisk psykoterapi (STPP) er to evidensbaserede behandlinger for depression, der er vidt anvendt. Metaanalyser indikerer, at CBT og STPP i gennemsnit er lige effektive og overlegne i forhold til ingen behandling (Cuijpers, Quero, et al., 2021; Driessen et al., 2015; Leichsenring et al., 2023). Men mange patienter responderer ikke tilstrækkeligt, og tilbagefaldsraterne efter akutfasebehandling er høje, anslået til op til 40% (Cuijpers, Karyotaki, et al., 2021).

Retningslinjerne fra det britiske National Institute for Health and Care Excellence (NICE)(Unit et al., 2022) understreger vigtigheden af personlig pleje. De anbefaler forskellige terapier, herunder CBT og STPP, skræddersyet til individuelle behov og præferencer hos patienter med både mild og svær depression. Men den empiriske evidens, der understøtter personlig pleje, er begrænset og utilstrækkelig.

Tidligere forskning og teoretiske indsigter tyder på to lovende strategier for at forbedre effektiviteten af psykoterapi ((Lemmens et al., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens et al., 2019). For det første kan øget frekvens af terapisessioner føre til bedre behandlingsresultater. For det andet kan eksperimentelle studier, der undersøger "hvad virker for hvem og hvordan", give viden, der kan forbedre effektiviteten, øge andelen af respondenter og reducere tilbagefaldsrisiko. Baseret på sådan forskning kan tilpasning af interventioner til individuelle behov yderligere optimere behandlingssucces.

2. Baggrund 2.1 En gang versus to gange ugentlige sessioner af psykoterapi En metaregressionsanalyse af Cuijpers et al. (Cuijpers et al., 2013) fandt en stærk sammenhæng mellem sessionsfrekvens og behandlingseffektstørrelse. Specifikt førte en øgning af frekvensen fra en til to sessioner om ugen – mens det samlede antal sessioner holdtes konstant – til en betydelig stigning i effektstørrelsen (g = 0,45). Disse resultater tyder på, at koncentration af psykoterapisessioner inden for en kortere tidsramme kan forbedre behandlingseffektiviteten. Men som Cuijpers et al. (2013) konkluderede, er mere forskning nødvendig for at validere robustheden af disse resultater. Den optimale varighed og intensitet af psykoterapi er stadig uklar, og de fleste tidligere studier har manglet kontrollerede designs.

Så vidt vi ved, har kun ét randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) direkte sammenlignet effekterne af en gang ugentlige versus to gange ugentlige psykoterapisessioner. Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2020) udførte et RCT, der undersøgte, om patienter med depression, der modtog to gange ugentlige sessioner af kognitiv adfærdsterapi (CBT) eller interpersonlig terapi (IPT), viste større symptomforbedring end dem, der modtog en gang ugentlige sessioner af de samme terapier. Studiet fandt en effektstørrelse på 0,55 til fordel for to gange ugentlige sessioner. Men i et to-årigt opfølgningsstudie rapporterede Bruijniks et al.(Bruijniks et al., 2024), at mens forskellene vedvarede i op til ni måneder, var der ingen signifikante forskelle ved 24-måneders opfølgning.

De langsigtede effekter af at øge sessionsfrekvensen hos patienter med MDD er stadig usikre. Det er sandsynligt, at forskellige forløb af forbedring opstår mellem dem, der modtager en versus to gange ugentlig terapi. En dybere forståelse af disse forløb har potentiale til at forfine behandlingsstrategier for MDD, hvilket i sidste ende gavner patienter, klinikere, psykoterapitrænere, sundhedsledere og beslutningstagere. Forskellige forløb af forbedring er sandsynlige for patienter, der modtager én session om ugen, sammenlignet med dem, der modtager to sessioner om ugen. Forståelse af disse forskelle har potentiale til at forbedre resultaterne for behandlingen af MDD.

2.2 Hvad virker for hvem? (Moderatorer/Specifikke markører) Patienter med MDD adskiller sig i symptomsværhed og karakteristika vedrørende komorbiditet, personlighedstræk og interpersonel funktion. Nærværende projekt er en forudplanlagt opfølgning af Mechanisms Of change in Psychotherapy - I (MOP I)-studiet (Røssberg et al., 2021). Yderligere viden om, hvordan specifikke markører (f.eks. forskellige sociodemografiske; alder, køn, uddannelsesniveau, komorbiditeter, personlighedstræk og relationel kompetence) påvirker behandlingsresultaterne af CBT versus STPP er nødvendig (Driessen et al., 2016). Yderligere ønsker vi at replikere de foreløbige resultater fra MOP I, som indikerede, at ved at evaluere patienters narrativer omkring de opfattede årsager til deres depression og de nødvendige betingelser for bedring, kunne et meningsfuldt match etableres. Specifikt, når scoringen af en patients narrative stemte overens med den terapeutiske tilgang, de modtog – enten psykodynamisk terapi (PDT) eller kognitiv adfærdsterapi (CBT) – var sandsynligheden for betydelig forbedring i deres depressive symptomer væsentligt højere. Resultaterne kan hjælpe med at vælge den optimale behandlingsmodalitet for patienter med en depressiv lidelse.

2.3 Hvordan virker psykoterapi? (Mediatorer) En mediator for behandlingsresultat er en specifik ændringsmekanisme for en bestemt form for psykoterapi, der antyder, hvordan eller hvorfor symptomskift opstår. Psykoterapi vil sandsynligvis involvere flere ændringsmekanismer.

Den teoretiske ramme for CBT antager, at ændringer i kognitive processer og underliggende skemaer følges af reducerede symptomer og forbedret funktion og livskvalitet. Således er negative automatiske tanker, dysfunktionelle holdninger, forskellige attributionsstile og kognitive skemaer alle potentielle mediatorer for ændring i CBT. Evidens fra forskning i ændringsmekanismer specifikke for CBT tyder på, at rumination, bekymring, dysfunktionelle holdninger og kognitive skemaer kunne være specifikke mediatorer (Lemmens et al., 2016).

I STPP er teoretisk antagede mediatorer for ændring forbedret selvforståelse, forbedret følelsesmæssig bevidsthed, mere modne forsvarsmekanismer og reflekterende funktion (Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

Men der er begrænset empirisk evidens, der understøtter disse teoretiske konstrukters rolle som mediatorer i psykoterapi. Mere forskning er nødvendig for at afgøre, om disse variable mediaterer effekterne af psykoterapi, og i hvilket omfang de er specifikke for CBT eller STPP.

3. Formål Det primære formål med dette projekt er at undersøge, om patienter, der modtager to gange ugentlige sessioner af CBT og STPP, oplever hurtigere, større og vedvarende forbedring i depressive symptomer sammenlignet med dem, der modtager ugentlige sessioner. For det andet ønsker vi at undersøge potentielle moderatorer og mediatorer for ændring i CBT og STPP.

Sessionsfrekvens Vi hypoteser, at patienter, der modtager terapi to gange om ugen, uanset terapeutisk tilgang, vil vise større forbedring i depressive symptomer sammenlignet med dem, der modtager terapi en gang om ugen.

Yderligere ønsker vi også at undersøge, om der er forskelle i hver af de to behandlingstilgange.

Med hensyn til en versus to gange ugentlige sessioner hypoteser vi, at:

1. Patienter, der modtager to gange ugentlige sessioner i CBT, vil forbedre sig mere i depressive symptomer end patienter, der modtager en ugentlig session.
2. Patienter, der modtager to gange ugentlige sessioner i STPP, vil forbedre sig mere i depressive symptomer end patienter, der modtager en ugentlig session.

Det andet sæt hypoteser vedrører analysen af potentielle moderatorer og mediatorer for behandling. Mere specifikt ønsker vi at undersøge følgende forskningsspørgsmål:

Moderatorer af udfald 3. Kan resultaterne fra MOP I replikeres med hensyn til et spørgeskema, der demonstrerede evnen til at matche patienter til CBT og PDT, hvilket resulterede i signifikant forbedrede behandlingsresultater? 4. Er der visse patientkarakteristika, der modererer udfaldet af CBT og/eller STPP henholdsvis? 5. Er der visse patientkarakteristika, der modererer udfaldet af en versus to gange ugentlige sessioner af CBT og/eller STPP henholdsvis? 6. Hvis ja, hvilke patientkarakteristika påvirker udfaldet forskelligt i de fire behandlingsbetingelser? Mediatorer for ændring 6. Sker forbedring gennem forskellige eller lignende ændringsprocesser i de to behandlingsmodaliteter og i en versus to gange ugentlige sessioner?

Vi vil teste følgende teoretisk baserede hypoteser:

I CBT mediæres symptom- og funktionsforbedring af ændringer i negative automatiske tanker, rumination, dysfunktionelle holdninger og kognitive skemaer.

I STPP mediæres symptom- og funktionsforbedring af forbedret selvforståelse/indsigt, følelsesmæssig bevidsthed, tolerance for følelsesmæssig distress og mere modne forsvarsmekanismer.

4. Studiedesign Randomiseret kontrolleret studie. Dette er et randomiseret klinisk studie. Patienter vil blive randomiseret til enten CBT (en eller to gange ugentligt) eller STPP (en eller to gange ugentligt). Kliniske vurderinger vil blive udført ved baseline, under terapi, ved afslutningen af terapi og ved opfølgningsundersøgelser 1 og 3 år efter behandlingsafslutning. Designet er enkeltblindt, dvs. udfaldsvurderere ved behandlingsafslutning og yderligere opfølgningsevalueringer vil ikke være bekendt med tildelt studieforhold.

5. Materialer og metoder 5.1. Deltagere Patienter henvist til ambulant psykiatrisk klinik på Nydalen Psykiatrisk Ambulatorium, Oslo Universitetssygehus (OUS) og Vinderen Psykiatrisk Ambulatorium, Diakonhjemmet Sygehus på grund af depressionssymptomer er kandidater til MOP-studiet. I alt vil 200 patienter blive inkluderet.

5.2. Inklusionskriterier Patienter i alderen 18-65 år, med MDD ifølge klinisk vurdering og en Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) > 14.

Skriftligt samtykke vil blive indhentet fra alle patienter. Deltagerne skal kunne tale og forstå et skandinavisk sprog og have vilje og evne til at give informeret samtykke.

5.3. Eksklusionskriterier Eksklusionskriterier er en nuværende eller tidligere neurologisk sygdom, traumatisk hjerneskade, nuværende alkohol- og/eller stofafhængighedslidelser, psykotiske lidelser, bipolare lidelser, udviklingsforstyrrelser og IQ <70.

6.0. Behandlingsbetingelser 6.1 Kognitiv adfærdsterapi I betingelse 1 består behandlingen af 16 ugentlige CBT-sessioner efterfulgt af tre booster-sessioner med månedlige intervaller. Behandlingen tilbydes således inden for en tidsramme på 28 uger. I betingelse 2 består behandlingen af 8 to gange ugentlige CBT-sessioner efterfulgt af tre booster-sessioner med 2-ugers intervaller. Behandlingen tilbydes således inden for en tidsramme på 14 uger. Behandlingsprincipper er baseret på "Cognitive Therapy of Depression" af Aaron Beck (Beck et al., 2024) og "Cognitive Behavior Therapy. Basic and Beyond" af Judith S. Beck (Beck, 2020).

Sessioner er struktureret men fleksible, med aktiv terapeutinvolvering. Patienter udfører lektier og adfærdsforsøg. Hver session starter med en humørevaluering, gennemgår tidligere opgaver, sætter en dagsorden og slutter med en opsummering og nye lektier.

Terapeuter bruger interventioner som sokratisk spørgsmålsteknik, ABC- og diamantmodellerne, udfordring af automatiske tanker, adfærdsaktivering og identifikation af tankefælder. Disse teknikker hjælper patienter med at undersøge overbevisninger, modificere uhensigtsmæssige tanker og engagere sig i positive aktiviteter for at bryde cyklusser af undgåelse og negativitet.

Tidlige sessioner fokuserer på målsetting, caseformulering og opbygning af en terapeutisk alliance. Senere sessioner målretter symptombehandling, mens booster-sessioner forstærker fremskridt og forebygger tilbagefald.

6.2 Korttidspsykodynamisk psykoterapi (STPP) For patienter randomiseret til STPP består betingelse 3 af 28 ugentlige sessioner (Cregeen, 2018). Behandlingen tilbydes således inden for en tidsramme på 28 uger. Betingelse 4 består af 28 to gange ugentlige sessioner. Behandlingen tilbydes således inden for en tidsramme på 14 uger. Behandlingsprincipperne er baseret på "Long-term psychodynamic psychotherapy" af Glen O. Gabbard (Gabbard, 2017), som ifølge forfatteren også kan anvendes til kortere og/eller tidsbegrænsede terapier. Denne grundtekst skitserer centrale principper for psykodynamisk psykoterapi såsom betydningen af ubevidst mental funktion, vigtigheden af barndomserfaringer sammen med genetiske faktorer i formning af voksen mentalt liv, og hvordan fænomenerne overførsel, modoverførsel og patientens forsvar og modstand kan påvirke terapiprocessen.

Terapeuter udforsker følsomme emner, interpersonelle relationer og overførsel med moderat intensitet og tilpasser interventioner til hver patients behov. I STPP sigter terapeuter mod at lindre depressive symptomer ved at give ny indsigt i forbindelserne mellem fortidige og nuværende erfaringer med fokus på relationelle udfordringer, vanskelige følelser, forsvarsmekanismer og andet ubevidst materiale.

Behandlingsretningslinjer, inklusive sessionsstruktur og terapeut-patientroller, udvikles i samarbejde mellem terapeuter og forskere.

7. Brugerinvolvering En servicebruger er involveret i det nuværende projekt, dets baggrund, metodologi og forskningsspørgsmål og har haft værdifuld input til alle aspekter af studiet hidtil. Denne servicebruger har erfaring med både CBT og STPP. Desuden repræsenterer hun to servicebrugerorganisationer (Servicebrugerrådet på Oslo Universitetssygehus og Den Norske Forening for Unges Psykiske Helse). Hun har udtrykt sin entusiasme for dette projekt og vil bidrage til at udvikle yderligere relevante forskningsspørgsmål, fortolke analyser og formidle resultaterne. Det er vigtigt for os, at MOP II er relevant fra en servicebrugers perspektiv. Vi planlægger 2 møder hvert år med betaling efter fastsatte takster fra Helsedirektoratet. Vi stræber efter at engagere yderligere servicebrugere med erfaring med depression, komorbide lidelser og terapi, helst varierende i alder og køn.

8. Implementeringsplan Projektet er et klinisk og patientorienteret forskningsstudie, der inkluderer en heterogen gruppe af patienter med MDD og adresserer spørgsmål, som klinikere søger svar på. Gennem tæt samarbejde med klinikere og ledelse på de ambulante klinikker sammen med vores repræsentative patientprøve vil der være en hurtig vej fra resultater til klinisk implementering.

9. Pålidelighed og validitet Den baseline kliniske undersøgelse vil blive udført af en gruppe erfarne klinikere, der vil gennemføre et trænings- og pålidelighedsprogram på Afdelingen for Psykiatrisk Behandlingsforskning. Derudover vil vurdererne modtage supervision regelmæssigt af en erfaren vurderer og kliniker. Konsensusmøder vil blive afholdt for at sikre pålideligheden af vurderingerne.

Psykoterapien med CBT og STPP vil blive udført af terapeuter fra Nydalen og Vinderen psykiatriske ambulatorier, som har gennemført/påbegyndt den to-årige uddannelse i CBT og STPP. Derudover vil alle terapeuter modtage specifik træning i CBT- og STPP-studiemanualerne. Behandlingssessionerne vil blive optaget på video, og uafhængige og erfarne forskere vil udføre en vurdering af behandlingstroskab på et udvalg af tilfældige bånd.

Post-interventionsvurderingerne vil blive udført af erfarne klinikere med træning i protokollen.

10. Tidsplan Patienterne vil blive inkluderet fra august 2025. Den estimerede behandlingstid er mellem 4 (betingelser 1 og 3) og 9 (betingelser 2 og 4) måneder. Med 6-8 terapeuter i hver behandlingsmodalitet, der behandler 3 patienter hver på ethvert tidspunkt, er vores mål, at cirka 45 patienter kan behandles hvert år, og at alle patienter vil have afsluttet deres terapi inden december 2030. De sidste patienter vil blive vurderet tre år efter afslutningen af behandlingen i december 2033.