Mechanismy změn v psychoterapii: Účinky kognitivně-behaviorální terapie a psychodynamické terapie v jednou týdně versus dvakrát týdně vedených sezeních na výsledky u deprese. (MOP II)

Velká depresivní porucha (MDD) vede k významnému postižení, úmrtnosti a ekonomické zátěži. Na celosvětové úrovni se řadí na čtvrté místo z hlediska zátěže nemocemi a do roku 2030 se očekává, že se v zemích s vysokými příjmy umístí na prvním místě, což zdůrazňuje naléhavou potřebu účinných léčebných postupů (Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006). Metody psychoterapie založené na důkazech a antidepresivní léky jsou stejně účinnými léčebnými postupy (Cuijpers et al., 2020). Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) a krátkodobá psychodynamická psychoterapie (STPP) jsou dvě léčby deprese založené na důkazech, které jsou široce používány. Metaanalýzy ukazují, že KBT a STPP jsou v průměru stejně účinné a lepší než žádná léčba (Cuijpers, Quero, et al., 2021; Driessen et al., 2015; Leichsenring et al., 2023). Mnoho pacientů však neodpovídá dostatečně a míra relapsů po léčbě akutní fáze je vysoká, odhaduje se až na 40 % (Cuijpers, Karyotaki, et al., 2021).

Směrnice britského Národního institutu pro zdraví a péči (NICE) (Unit et al., 2022) zdůrazňují význam individualizované péče. Doporučují různé terapie, včetně KBT a STPP, přizpůsobené individuálním potřebám a preferencím pacientů s mírnou i těžkou depresí. Empirické důkazy podporující individualizovanou péči jsou však omezené a nedostatečné.

Dřívější výzkumy a teoretické poznatky naznačují dvě slibné strategie ke zvýšení účinnosti psychoterapie (Lemmens et al., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens et al., 2019). Za prvé, zvýšení frekvence terapeutických sezení může vést k lepším výsledkům léčby. Za druhé, provádění experimentálních studií, které zkoumají „co funguje pro koho a jak“, může poskytnout znalosti, které mohou zlepšit účinnost, zvýšit podíl respondentů a snížit riziko relapsu. Na základě takového výzkumu může přizpůsobení intervencí individuálním potřebám dále optimalizovat úspěšnost léčby.

2. Pozadí 2.1 Jednou týdně versus dvakrát týdně sezení psychoterapie Meta-regresní analýza Cuijperse a kol. (Cuijpers et al., 2013) zjistila silnou asociaci mezi frekvencí sezení a velikostí léčebného účinku. Konkrétně zvýšení frekvence z jednoho na dvě sezení týdně při zachování celkového počtu sezení vedlo k podstatnému zvýšení velikosti účinku (g = 0,45). Tyto výsledky naznačují, že koncentrace psychoterapeutických sezení v kratším časovém rámci může zvýšit účinnost léčby. Jak však Cuijpers a kol. (2013) uzavřeli, je nutný další výzkum k ověření robustnosti těchto výsledků. Optimální délka a intenzita psychoterapie zůstávají nejasné a většina předchozích studií postrádala kontrolované návrhy.

Pokud víme, pouze jedna randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) přímo porovnávala účinky jednou týdně versus dvakrát týdně psychoterapeutických sezení. Bruijniks a kol. (Bruijniks et al., 2020) provedli RCT zkoumající, zda pacienti s depresí, kteří dostávali dvakrát týdně sezení kognitivně-behaviorální terapie (KBT) nebo interpersonální terapie (IPT), vykazovali větší zlepšení symptomů než ti, kteří dostávali jednou týdně sezení stejných terapií. Studie zjistila velikost účinku 0,55 ve prospěch dvakrát týdně sezení. Ve dvouleté následné studii však Bruijniks a kol. (Bruijniks et al., 2024) uvedli, že zatímco rozdíly přetrvávaly až devět měsíců, ve 24měsíčním sledování již nebyly žádné významné rozdíly.

Dlouhodobé účinky zvýšení frekvence sezení u pacientů s MDD zůstávají nejisté. Je pravděpodobné, že se objeví různé trajektorie zlepšení mezi těmi, kteří dostávají terapii jednou versus dvakrát týdně. Hlubší pochopení těchto trajektorií má potenciál upřesnit léčebné strategie pro MDD, což v konečném důsledku prospěje pacientům, klinikům, psychoterapeutickým školitelům, zdravotnickým manažerům a tvůrcům politik. Pravděpodobně budou různé trajektorie zlepšení pro pacienty, kteří dostávají jedno sezení týdně, ve srovnání s těmi, kteří dostávají dvě sezení týdně. Pochopení těchto rozdílů má potenciál zlepšit výsledky léčby MDD.

2.2 Co funguje pro koho? (Moderátory/specifické markery) Pacienti s MDD se liší v závažnosti symptomů a charakteristikách týkajících se komorbidity, osobnostních rysů a interpersonálního fungování. Tento projekt je plánovaným pokračováním studie Mechanisms Of change in Psychotherapy - I (MOP I) (Røssberg et al., 2021). Další znalosti o tom, jak specifické markery (např. různé sociodemografické; věk, pohlaví, úroveň vzdělání, komorbidity, osobnostní rysy a relační kompetence) ovlivňují výsledky léčby KBT versus STPP, jsou potřebné (Driessen et al., 2016). Dále chceme replikovat předběžné zjištění z MOP I, které naznačovalo, že hodnocením pacientových narativ týkajících se vnímaných příčin jejich deprese a podmínek nezbytných pro uzdravení lze vytvořit smysluplnou shodu. Konkrétně, když hodnocení pacientova narativu odpovídalo terapeutickému přístupu, který obdržel – buď psychodynamická terapie (PDT) nebo kognitivně-behaviorální terapie (KBT) – pravděpodobnost významného zlepšení jejich depresivních symptomů byla podstatně vyšší. Výsledky mohou pomoci při výběru optimální léčebné modality pro pacienty s depresivní poruchou.

2.3 Jak psychoterapie funguje? (Mediátory) Mediátor výsledku léčby je specifický mechanismus změny pro konkrétní formu psychoterapie, který naznačuje, jak nebo proč dochází ke změně symptomů. Psychoterapie pravděpodobně zahrnuje více mechanismů změny.

Teoretický rámec pro KBT předpokládá, že změny v kognitivních procesech a podkladových schématech jsou následovány snížením symptomů a zlepšením fungování a kvality života. Negativní automatické myšlenky, dysfunkční postoje, různé atribuční styly a kognitivní schémata jsou tedy potenciálními mediátory změny v KBT. Důkazy z výzkumu mechanismů změn specifických pro KBT naznačují, že ruminace, starosti, dysfunkční postoje a kognitivní schémata by mohly být specifickými mediátory (Lemmens et al., 2016).

V STPP jsou teoreticky předpokládanými mediátory změny zlepšené sebeporozumění, zlepšené emoční uvědomování, zralejší obranné mechanismy a reflexivní fungování (Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

Existuje však omezené empirické důkazy podporující roli těchto teoretických konstruktů jako mediátorů v psychoterapii. Je zapotřebí dalšího výzkumu k určení, zda tyto proměnné mediují účinky psychoterapie a do jaké míry jsou specifické pro KBT nebo STPP.

3. Cíle Primárním cílem tohoto projektu je zjistit, zda pacienti, kteří dostávají dvakrát týdně sezení KBT a STPP, zažívají rychlejší, větší a trvalejší zlepšení depresivních symptomů ve srovnání s těmi, kteří dostávají týdenní sezení. Za druhé chceme prozkoumat potenciální moderátory a mediátory změny v KBT a STPP.

Frekvence sezení Hypotéza je, že pacienti, kteří dostávají terapii dvakrát týdně, bez ohledu na terapeutický přístup, vykáží větší zlepšení depresivních symptomů ve srovnání s těmi, kteří dostávají terapii jednou týdně.

Dále také chceme prozkoumat, zda existují rozdíly v každém ze dvou léčebných přístupů.

S ohledem na jednou versus dvakrát týdně sezení hypotéza je:

1. Pacienti, kteří dostávají dvakrát týdně sezení v KBT, se více zlepší v depresivních symptomech než pacienti, kteří dostávají jedno týdenní sezení.
2. Pacienti, kteří dostávají dvakrát týdně sezení v STPP, se více zlepší v depresivních symptomech než pacienti, kteří dostávají jedno týdenní sezení.

Druhá sada hypotéz se týká analýzy potenciálních moderátorů a mediátorů léčby. Konkrétněji chceme prozkoumat následující výzkumnou otázku:

Moderátory výsledku 3. Mohou být zjištění z MOP I replikována s ohledem na dotazník, který prokázal schopnost přiřadit pacienty ke KBT a PDT, což vedlo k významně lepším výsledkům léčby? 4. Existují určité charakteristiky pacientů, které moderují výsledek KBT a/nebo STPP? 5. Existují určité charakteristiky pacientů, které moderují výsledek jednou versus dvakrát týdně sezení KBT a/nebo STPP? 6. Pokud ano, které charakteristiky pacientů rozdílně ovlivňují výsledek ve čtyřech léčebných podmínkách? Mediátory změny 6. Dochází ke zlepšení prostřednictvím různých nebo podobných procesů změny ve dvou léčebných modalitách a v jednou versus dvakrát týdně sezeních?

Budeme testovat následující teoreticky založené hypotézy:

V KBT jsou zlepšení symptomů a funkčnosti mediovány změnami v negativních automatických myšlenkách, ruminaci, dysfunkčních postojích a kognitivních schématech.

V STPP jsou zlepšení symptomů a funkčnosti mediovány zlepšeným sebeporozuměním/uvědoměním, emočním uvědoměním, tolerancí k emočnímu distresu a zralejšími obrannými mechanismy.

4. Návrh studie Randomizovaná kontrolovaná studie. Toto je randomizovaná klinická studie. Pacienti budou randomizováni buď do KBT (jednou nebo dvakrát týdně) nebo STPP (jednou nebo dvakrát týdně). Klinická hodnocení budou provedena na začátku, během terapie, na konci terapie a při následných vyšetřeních 1 a 3 roky po ukončení léčby. Návrh je jednoduše slepý, tj. hodnotitelé výsledků při ukončení léčby a dalších následných hodnoceních nebudou vědět o přiřazené studijní podmínce.

5. Materiály a metody 5.1. Účastníci Pacienti odeslaní do psychiatrické ambulantní kliniky na Nydalen Psychiatric Outpatient Clinic, Oslo University Hospital (OUS) a Vinderen Psychiatric Outpatient Clinic, Diakonhjemmet Hospital kvůli symptomům deprese jsou kandidáty pro studii MOP. Bude zahrnuto celkem 200 pacientů.

5.2. Inkluzní kritéria Pacienti ve věku mezi 18-65 lety, s MDD podle klinického hodnocení a Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) > 14.

Od všech pacientů bude získán písemný souhlas. Účastníci musí být schopni mluvit a rozumět skandinávskému jazyku a mít ochotu a schopnost dát informovaný souhlas.

5.3. Exkluzní kritéria Exkluzní kritéria jsou současné nebo minulé neurologické onemocnění, traumatické poškození mozku, současné poruchy závislosti na alkoholu a/nebo látkách, psychotické poruchy, bipolární poruchy, vývojové poruchy a IQ <70.

6.0. Léčebné podmínky 6.1 Kognitivně-behaviorální terapie V podmínce 1 léčba spočívá v 16 týdenních sezeních KBT následovaných třemi posilujícími sezeními v měsíčních intervalech. Léčba je tedy nabízena v časovém rámci 28 týdnů. V podmínce 2 léčba spočívá v 8 dvoutýdenních sezeních KBT následovaných třemi posilujícími sezeními ve 2týdenních intervalech. Léčba je tedy nabízena v časovém rámci 14 týdnů. Léčebné principy jsou založeny na „Cognitive Therapy of Depression“ od Aarona Becka (Beck et al., 2024) a „Cognitive Behavior Therapy. Basic and Beyond“ od Judith S. Beck (Beck, 2020).

Sezení jsou strukturovaná, ale flexibilní, s aktivní účastí terapeuta. Pacienti plní domácí úkoly a behaviorální experimenty. Každé sezení začíná hodnocením nálady, přehledem předchozích úkolů, stanovením agendy a končí shrnutím a novým domácím úkolem.

Terapeuti používají intervence jako sokratovské dotazování, modely ABC a Diamond, zpochybňování automatických myšlenek, behaviorální aktivaci a identifikaci myšlenkových pastí. Tyto techniky pomáhají pacientům zkoumat přesvědčení, modifikovat neužitečné myšlenky a zapojit se do pozitivních aktivit, aby prolomili cykly vyhýbání a negativity.

Raná sezení se zaměřují na stanovení cílů, případovou formulaci a budování terapeutického spojenectví. Pozdější sezení cílí na redukci symptomů, zatímco posilující sezení posilují pokrok a předcházejí relapsu.

6.2 Krátkodobá psychodynamická psychoterapie (STPP) Pro pacienty randomizované do STPP, podmínka 3 sestává z 28 týdenních sezení (Cregeen, 2018). Léčba je tedy nabízena v časovém rámci 28 týdnů. Podmínka 4 sestává z 28 dvoutýdenních sezení. Léčba je tedy nabízena v časovém rámci 14 týdnů. Léčebné principy jsou založeny na „Long-term psychodynamic psychotherapy“ od Glena O. Gabbarda (Gabbard, 2017), které podle autora lze také aplikovat na kratší a/nebo časově omezené terapie. Tento základní text nastiňuje ústřední principy psychodynamické psychoterapie, jako je význam nevědomého mentálního fungování, důležitost dětských zkušeností spolu s genetickými faktory při utváření dospělého mentálního života a jak jevy přenosu, protipřenosu a pacientovy obrany a rezistence mohou ovlivnit terapeutický proces.

Terapeuti prozkoumávají citlivá témata, interpersonální vztahy a přenos s mírnou intenzitou, přizpůsobují intervence potřebám každého pacienta. V STPP terapeuti usilují o zmírnění depresivních symptomů tím, že poskytují nové vhledy do souvislostí mezi minulými a současnými zkušenostmi, zaměřují se na relační výzvy, obtížné emoce, obranné mechanismy a další nevědomý materiál.

Léčebné směrnice, včetně struktury sezení a rolí terapeuta a pacienta, jsou spoluvytvářeny terapeuty a výzkumníky.

7. Zapojení uživatelů Do současného projektu, jeho pozadí, metodologie a výzkumné otázky je zapojen uživatel služeb a měl cenný vstup do všech aspektů studie dosud. Tento uživatel služeb má zkušenost s KBT i STPP. Navíc zastupuje dvě organizace uživatelů služeb (Rada uživatelů služeb na Oslo University Hospital a Norská asociace duševního zdraví mládeže). Vyjádřila své nadšení pro tento projekt a bude přispívat k rozvoji dalších relevantních výzkumných otázek, interpretaci analýz a šíření výsledků. Je pro nás důležité, aby MOP II byl relevantní z perspektivy uživatele služeb. Plánujeme 2 setkání ročně s platbami podle stanovených sazd norského Ředitelství zdraví. Usilujeme o zapojení dalších uživatelů služeb se zkušeností s depresí, komorbidními poruchami a terapií, nejlépe lišících se věkem a pohlavím.

8. Plán implementace Projekt je klinicky a pacientově orientovaná výzkumná studie, která zahrnuje heterogenní skupinu pacientů s MDD a řeší otázky, na které klinici hledají odpovědi. Prostřednictvím úzké spolupráce s kliniky a vedením ambulantních klinik, spolu s naším reprezentativním vzorkem pacientů, bude rychlá cesta od výsledků ke klinické implementaci.

9. Spolehlivost a validita Základní klinické vyšetření bude provedeno skupinou zkušených kliniků, kteří absolvují program školení a spolehlivosti na Divizi psychiatrického výzkumu léčby. Kromě toho budou hodnotitelé pravidelně dostávat supervizi od zkušeného hodnotitele a klinika. Budou pořádána konsenzuální setkání k zajištění spolehlivosti hodnocení.

Psychoterapie s KBT a STPP bude prováděna terapeuty z psychiatrických ambulantních klinik Nydalen a Vinderen, kteří dokončili/zahájili dvouleté školení v KBT a STPP. Kromě toho všichni terapeuti obdrží specifický výcvik ve studijních manuálech KBT a STPP. Terapeutická sezení budou nahrávána na video a nezávislí a zkušení výzkumníci provedou hodnocení věrnosti léčby na výběru náhodných nahrávek.

Pointervenční hodnocení budou provedena zkušenými kliniky s výcvikem v protokolu.

10. Časový harmonogram Pacienti budou zahrnuti od srpna 2025. Odhadovaná doba léčby je mezi 4 (podmínky 1 a 3) a 9 (podmínky 2 a 4) měsíci. S 6-8 terapeuty v každé léčebné modalitě, kteří léčí 3 pacienty v kterémkoli okamžiku, je naším cílem, aby bylo každý rok léčeno přibližně 45 pacientů a aby všichni pacienti ukončili svou terapii do prosince 2030. Poslední pacienti budou hodnoceni tři roky po ukončení léčby v prosinci 2033.