Muutoksen mekanismit psykoterapiassa: Kognitiivisen käyttäytymisterapian ja psykodynaamisen terapian vaikutukset kerran versus kahdesti viikossa tapahtuviin istuntoihin masennuksen lopputuloksiin. (MOP II)

Suuri depressiohäiriö (MDD) johtaa merkittävään työkyvyttömyyteen, kuolleisuuteen ja taloudelliseen rasitteeseen. Se sijoittuu neljänneksi maailmanlaajuisesti sairauksista aiheutuvan taakan osalta ja ennustetaan sijoittuvan ensimmäiseksi korkeatuloisissa maissa vuoteen 2030 mennessä, mikä korostaa tehokkaiden hoitomuotojen kiireellistä tarvetta (Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006). Tutkimusnäyttöön perustuvat psykoterapiamenetelmät ja masennuslääkkeet ovat yhtä tehokkaita hoitoja (Cuijpers et al., 2020). Kognitiivis-käyttäytymisterapia (KBT) ja lyhytkestoinen psykodynaaminen psykoterapia (LPPP) ovat kaksi masennuksen tutkimusnäyttöön perustuvaa hoitomuotoa, joita käytetään laajasti. Meta-analyysit osoittavat, että KBT ja LPPP ovat keskimäärin yhtä tehokkaita ja parempia kuin ei-hoito (Cuijpers, Quero, et al., 2021; Driessen et al., 2015; Leichsenring et al., 2023). Monet potilaat eivät kuitenkaan reagoi riittävästi, ja akuutin vaiheen hoidon jälkeen tapahtuvien uusimisten määrät ovat korkeita, arviolta jopa 40 % (Cuijpers, Karyotaki, et al., 2021).

UK:n kansallisen terveydenhuollon ja hoitotutkimuksen instituutin (NICE) suositukset (Unit et al., 2022) korostavat henkilökohtaisen hoidon tärkeyttä. Ne suosittelevat erilaisia terapioita, mukaan lukien KBT ja LPPP, jotka räätälöidään potilaiden yksilöllisiin tarpeisiin ja mieltymyksiin sekä lievän että vakavan masennuksen tapauksissa. Tutkimusnäyttö henkilökohtaista hoitoa tukevista menetelmistä on kuitenkin rajallista ja riittämätöntä.

Aikaisempi tutkimus ja teoreettiset näkökohdat viittaavat kahteen lupaavaan strategiaan psykoterapian tehostamiseksi (Lemmens et al., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens et al., 2019). Ensimmäinen: terapiatapaamisten tihentäminen voi johtaa parempiin hoitotuloksiin. Toinen: kokeelliset tutkimukset, joissa selvitetään "mikä toimii kenelle ja miten", voivat tuottaa tietoa, jolla voidaan parantaa tehoa, lisätä vastaajien osuutta ja vähentää uusimisriskiä. Tällaiseen tutkimukseen perustuen interventioiden räätälöinti yksilöllisiin tarpeisiin voi edelleen optimoida hoidon onnistumista.

2. Taustatiedot 2.1 Kerran viikossa vs. kahdesti viikossa tapahtuva psykoterapia Cuijpersin ja muiden meta-regressioanalyysi (Cuijpers et al., 2013) havaitsi vahvan yhteyden tapaamistiheyden ja hoidon vaikutuskokon välillä. Tarkemmin sanottuna tapaamistiheyden lisääminen yhdestä kahdeksi kertaksi viikossa – pitäen samalla kokonaistapaamisten määrä vakiona – johti huomattavaan vaikutuskokon kasvuun (g = 0.45). Nämä havainnot viittaavat siihen, että psykoterapiatapaamisten keskittyminen lyhyemmälle ajanjaksolle voi parantaa hoidon tehokkuutta. Cuijpersin ja muiden (2013) johtopäätöksen mukaan näiden tulosten vankkuuden vahvistamiseksi tarvitaan kuitenkin lisää tutkimusta. Psykoterapian optimaalinen kesto ja intensiteetti ovat edelleen epäselviä, ja useimmissa aiemmissa tutkimuksissa on puuttunut kontrolloidut suunnittelut.

Tietojemme mukaan vain yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT) on suoraan vertaillut kerran viikossa ja kahdesti viikossa tapahtuvan psykoterapian vaikutuksia. Bruijniks ja muut (Bruijniks et al., 2020) suorittivat RCT-tutkimuksen, jossa tutkittiin, parantuivatko masennuspotilaat, jotka saivat kahdesti viikossa kognitiivis-käyttäytymisterapiaa (KBT) tai interpersoonallista terapiaa (IPT), enemmän oireistaan kuin ne, jotka saivat kerran viikossa samoja terapioita. Tutkimus havaitsi 0.55:n vaikutuskokon kahdesti viikossa tapahtuvan terapian hyväksi. Kaksivuotisessa seurantatutkimuksessa Bruijniks ja muut (Bruijniks et al., 2024) raportoivat kuitenkin, että vaikka erot säilyivät jopa yhdeksään kuukauteen, 24 kuukauden seurannassa ei ollut enää tilastollisesti merkitseviä eroja.

MDD-potilaiden tapaamistiheyden lisäämisen pitkäaikaisvaikutukset ovat edelleen epävarmoja. On todennäköistä, että parantumisen kehityskulut eroavat niiden välillä, jotka saavat terapiaa kerran viikossa verrattuna niihin, jotka saavat sitä kahdesti viikossa. Näiden kehityskulkujen syvällisemmällä ymmärtämisellä on potentiaalia hienosäätää MDD:n hoitostrategioita, mikä lopulta hyödyttää potilaita, kliinikkoja, psykoterapian kouluttajia, terveydenhuollon johtajia ja päättäjiä. Potilailla, jotka saavat terapiaa kerran viikossa, on todennäköisesti erilaiset parantumisen kehityskulut verrattuna niihin, jotka saavat sitä kahdesti viikossa. Näiden erojen ymmärtäminen voi parantaa MDD-hoidon tuloksia.

2.2 Mikä toimii kenelle? (Moderaattorit/Spesifiset markkerit) MDD-potilaat eroavat oireiden vakavuudessa ja ominaisuuksissa, kuten komorbiditeetissa, persoonallisuuden piirteissä ja interpersoonallisessa toiminnassa. Tämä projekti on ennalta suunniteltu seurantatutkimus MOP I -tutkimuksesta (Røssberg et al., 2021). Lisätietoa siitä, kuinka spesifiset markkerit (esim. erilaiset sosiodemografiset tekijät; ikä, sukupuoli, koulutustaso, komorbiditeetit, persoonallisuuden piirteet ja suhdekompetenssi) vaikuttavat KBT:n vs. LPPP:n hoitotuloksiin, on tarpeen (Driessen et al., 2016). Lisäksi tavoitteenamme on toistaa alustavat löydökset MOP I:stä, jotka osoittivat, että arvioimalla potilaiden kertomuksia masennuksensa koetuista syistä ja toipumiseen tarvittavista olosuhteista voitaisiin muodostaa merkityksellinen yhteensopivuus. Erityisesti, kun potilaan kertomuksen pisteytys vastasi saamaansa terapeuttista lähestymistapaa – joko psykodynaamista terapiaa (PDT) tai kognitiivis-käyttäytymisterapiaa (KBT) – heidän masennusoireidensa merkittävän parantumisen todennäköisyys oli huomattavasti suurempi. Tulokset voivat auttaa valitsemaan optimaalisen hoitomuodon potilaille, joilla on masennushäiriö.

2.3 Miten psykoterapia toimii? (Mediatorit) Hoitotuloksen mediatorina on tietyn psykoterapiamuodon spesifinen muutosmekanismi, joka viittaa siihen, miten tai miksi oiremuutos tapahtuu. Psykoterapiaan liittyy todennäköisesti useita muutosmekanismeja.

KBT:n teoreettinen viitekehys olettaa, että kognitiivisten prosessien ja taustalla olevien skeemojen muutokset johtavat oireiden vähenemiseen sekä toimintakyvyn ja elämänlaadun parantumiseen. Siten negatiiviset automaattiset ajatukset, toimimattomat asenteet, erilaiset attribuutiotyylit ja kognitiiviset skeemat ovat kaikki mahdollisia muutosmediatoreita KBT:ssä. KBT:lle spesifeistä muutosmekanismeja koskeva tutkimusnäyttö viittaa siihen, että pohdinta, huolehtiminen, toimimattomat asenteet ja kognitiiviset skeemat voivat olla spesifisiä mediattoreita (Lemmens et al., 2016).

LPPP:ssä teoreettisesti oletettuja muutosmediatoreita ovat parantunut itsetuntemus, parantunut tunnetietoisuus, kypsemmät puolustusmekanismit ja reflektiivinen toiminta (Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

Näiden teoreettisten konstruktien roolia mediatorina psykoterapiassa tukee kuitenkin rajallinen empiirinen näyttö. Lisää tutkimusta tarvitaan selvittämään, mediovatko nämä muuttujat psykoterapian vaikutuksia ja missä määrin ne ovat spesifisiä KBT:lle tai LPPP:lle.

3. Tavoitteet Tämän projektin ensisijainen tavoite on tutkia, kokevatko potilaat, jotka saavat kahdesti viikossa KBT- ja LPPP-tapaamisia, nopeampaa, suurempaa ja kestävämpää parantumista masennusoireissa verrattuna niihin, jotka saavat tapaamisia kerran viikossa. Toiseksi haluamme tarkastella mahdollisia muutosmoderaattoreita ja -mediatoreita KBT:ssä ja LPPP:ssä.

Tapaamistiheys Oletamme, että potilaat, jotka saavat terapiaa kahdesti viikossa riippumatta terapeuttisesta lähestymistavasta, näyttävät suurempaa parantumista masennusoireissa verrattuna niihin, jotka saavat terapiaa kerran viikossa.

Lisäksi haluamme tarkastella, onko eroja kummassakin kahdessa hoitomenetelmässä.

Kerran vs. kahdesti viikossa tapahtuvien tapaamisten suhteen oletamme, että:

1. Potilaat, jotka saavat kahdesti viikossa KBT-tapaamisia, paranevat enemmän masennusoireissa kuin potilaat, jotka saavat yhden viikkotapaamisen.
2. Potilaat, jotka saavat kahdesti viikossa LPPP-tapaamisia, paranevat enemmän masennusoireissa kuin potilaat, jotka saavat yhden viikkotapaamisen.

Toinen hypoteesiryhmä liittyy mahdollisten hoitomoderaattoreiden ja -mediatoreiden analyysiin. Tarkemmin haluamme tarkastella seuraavaa tutkimuskysymystä:

Hoitotuloksen moderaattorit 3. Voidaanko MOP I:n löydökset toistaa kyselylomakkeen osalta, joka osoitti kyvyn yhdistää potilaita KBT:hen ja PDT:hen, mikä johti merkittävästi parantuneisiin hoitotuloksiin? 4. Onko tiettyjä potilasominaisuuksia, jotka moderoivat KBT:n ja/tai LPPP:n hoitotulosta erikseen? 5. Onko tiettyjä potilasominaisuuksia, jotka moderoivat kerran vs. kahdesti viikossa tapahtuvan KBT:n ja/tai LPPP:n hoitotulosta erikseen? 6. Jos näin on, mitkä potilasominaisuudet vaikuttavat eri tavoin hoitotulokseen neljässä hoitolohkossa? Muutosmediatorit 6. Tapahtuuko parantuminen eri tai samankaltaisten muutosprosessien kautta kahdessa hoitomuodossa ja kerran vs. kahdesti viikossa tapahtuvissa tapaamisissa?

Testaamme seuraavat teoreettisesti perustuvat hypoteesit:

KBT:ssä oireiden ja toimintakyvyn parantuminen medioutuu negatiivisten automaattisten ajatusten, pohdinnan, toimimattomien asenteiden ja kognitiivisten skeemojen muutosten kautta.

LPPP:ssä oireiden ja toimintakyvyn parantuminen medioutuu parantuneen itsetuntemuksen/oiskaisun, tunnetietoisuuden, tunnehäiriön sietokyvyn ja kypsempien puolustusmekanismien kautta.

4. Tutkimussuunnittelu Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Tämä on satunnaistettu kliininen tutkimus. Potilaat satunnaistetaan joko KBT:hen (kerran tai kahdesti viikossa) tai LPPP:hen (kerran tai kahdesti viikossa). Kliiniset arvioinnit suoritetaan lähtötilanteessa, terapian aikana, terapian lopussa sekä seurantatutkimuksissa 1 ja 3 vuotta hoidon päätyttyä. Suunnittelu on yksisokkainen, eli hoitopäättymisen ja jatkoseurantojen tulosten arvioijat eivät tiedä määritettyä tutkimuslohkoa.

5. Materiaalit ja menetelmät 5.1. Osallistujat Potilaat, jotka on lähetetty poliklinikalle Nydalenin psykiatrisella poliklinikalla, Oslon yliopistollisessa sairaalassa (OUS) ja Vinderenin psykiatrisella poliklinikalla, Diakonhjemmet-sairaalassa masennusoireiden vuoksi, ovat ehdokkaita MOP-tutkimukseen. Yhteensä 200 potilasta otetaan mukaan.

5.2. Sisällyttämiskriteerit Potilaat iältään 18–65 vuotta, joilla on MDD kliinisen arvion mukaan ja Hamiltonin masennusasteikko (HDRS) > 14.

Kaikilta potilailta hankitaan kirjallinen suostumus. Osallistujien on kyettävä puhumaan ja ymmärtämään skandinaavista kieltä, ja heillä on oltava halukkuus ja kyky antaa tietoon perustuva suostumus.

5.3. Poissulkemiskriteerit Poissulkemiskriteereinä ovat nykyinen tai aiempi neurologinen sairaus, traumaattinen aivovamma, nykyinen alkoholi- ja/tai päihderiippuvuushäiriö, psykoottiset häiriöt, kaksisuuntainen mielialahäiriö, kehityshäiriöt ja ÄO <70.

6.0. Hoitolohkot 6.1 Kognitiivis-käyttäytymisterapia Lohkossa 1 hoito koostuu 16 viikkotapaamisesta KBT:stä, jota seuraa kolme vahvistustapaamista kuukausivälein. Hoito tarjotaan siis 28 viikon aikana. Lohkossa 2 hoito koostuu 8 kahden viikon välein tapahtuvasta KBT-tapaamisesta, jota seuraa kolme vahvistustapaamista kahden viikon välein. Hoito tarjotaan siis 14 viikon aikana. Hoidon periaatteet perustuvat Aaron Beckin teokseen "Cognitive Therapy of Depression" (Beck et al., 2024) ja Judith S. Beckin teokseen "Cognitive Behavior Therapy. Basic and Beyond" (Beck, 2020).

Tapaamiset ovat rakenteellisia mutta joustavia, ja terapeutti osallistuu aktiivisesti. Potilaat suorittavat kotitehtäviä ja käyttäytymiskokeita. Jokainen tapaaminen alkaa mielialapisteillä, käsittelee edellisiä tehtäviä, asettaa agendan ja päättyy yhteenvetoon ja uusiin kotitehtäviin.

Terapeutit käyttävät interventioita, kuten sokraattista kyselyä, ABC- ja Timanttimalleja, automaattisten ajatusten haastamista, käyttäytymisen aktivointia ja ajatusansojen tunnistamista. Nämä tekniikat auttavat potilaita tarkastelemaan uskomuksiaan, muokkaamaan hyödyttömiä ajatuksia ja osallistumaan positiivisiin toimintoihin välttelyn ja negatiivisuuden kiertokulujen katkaisemiseksi.

Varhaiset tapaamiset keskittyvät tavoitteiden asettamiseen, tapausformulaatioon ja terapeuttisen liittoutuman rakentamiseen. Myöhemmät tapaamiset kohdistuvat oireiden vähentämiseen, kun taas vahvistustapaamiset vahvistavat edistymistä ja estävät uusimisia.

6.2 Lyhytkestoinen psykodynaaminen psykoterapia (LPPP) Potilaille, jotka satunnaistetaan LPPP:hen, lohko 3 koostuu 28 viikkotapaamisesta (Cregeen, 2018). Hoito tarjotaan siis 28 viikon aikana. Lohko 4 koostuu 28 kahden viikon välein tapahtuvasta tapaamisesta. Hoito tarjotaan siis 14 viikon aikana. Hoidon periaatteet perustuvat Glen O. Gabbardin teokseen "Long-term psychodynamic psychotherapy" (Gabbard, 2017), jonka mukaan kirjoittajan mukaan voidaan soveltaa myös lyhyempiin ja/tai ajallisesti rajoitettuihin terapioihin. Tämä perusteksti esittelee psykodynaamisen psykoterapian keskeisiä periaatteita, kuten tiedostamattoman mielen toiminnan merkityksen, lapsuuskokemusten tärkeyden yhdessä geneettisten tekijöiden kanssa aikuisen mielen muovaamisessa sekä siihen, miten siirron, vastasiirron ja potilaan puolustusmekanismien ja vastarinnan ilmiöt voivat vaikuttaa terapiaprosessiin.

Terapeutit tutkivat herkkiä aiheita, interpersoonallisia suhteita ja siirtoa kohtuullisella intensiteetillä, mukauttaen interventioita kunkin potilaan tarpeisiin. LPPP:ssä terapeutit pyrkivät lievittämään masennusoireita tarjoamalla uusia oivalluksia menneiden ja nykyisten kokemusten yhteyksistä, keskittyen suhteellisiin haasteisiin, vaikeisiin tunteisiin, puolustusmekanismeihin ja muuhun tiedostamattomaan materiaaliin.

Hoito-ohjeet, mukaan lukien tapaamisten rakenne ja terapeutti-potilaan roolit, kehitetään yhdessä terapeuttien ja tutkijoiden kesken.

7. Käyttäjäosallistuminen Palvelun käyttäjä on mukana nykyisessä projektissa, sen taustoissa, metodologiassa ja tutkimuskysymyksessä, ja hänellä on ollut arvokasta panosta kaikkiin tutkimuksen osa-alueisiin tähän mennessä. Tällä palvelun käyttäjällä on kokemusta sekä KBT:stä että LPPP:stä. Lisäksi hän edustaa kahta palvelun käyttäjien järjestöä (Oslon yliopistollisen sairaalan palvelun käyttäjien neuvosto ja Norjan nuorisomielenterveysliitto). Hän on ilmaissut innostuksensa tästä projektista ja osallistuu lisäksi asiaankuuluvien tutkimuskysymysten kehittämiseen, analyysien tulkintaan ja tulosten levittämiseen. Meille on tärkeää, että MOP II on merkityksellinen palvelun käyttäjän näkökulmasta. Suunnittelemme kaksi kokousta vuodessa maksuineen Norjan terveysviraston asettamien maksujen mukaan. Pyrimme houkuttelemaan mukaan lisää palvelun käyttäjiä, joilla on kokemusta masennuksesta, komorbideista häiriöistä ja terapiasta, mieluiten eri-ikäisiä ja eri sukupuolta.

8. Toteutussuunnitelma Projekti on kliininen ja potilaslähtöinen tutkimus, joka sisältää heterogeenisen ryhmän MDD-potilaita ja käsittelee kysymyksiä, joihin kliinikot etsivät vastauksia. Läheisen yhteistyön kautta kliinikkojen ja johdon kanssa poliklinikoilla sekä edustavan potilasotoksemme ansiosta tuloksista on nopea tie kliiniseen toteutukseen.

9. Luotettavuus ja validiteetti Lähtötilanteen kliininen tutkimus suoritetaan kokeneiden kliinikoiden ryhmän toimesta, jotka suorittavat koulutus- ja luotettavuusohjelman psykiatrisen hoitotutkimuksen yksikössä. Lisäksi arvioijat saavat säännöllistä valvontaa kokeneelta arvioijalta ja kliinikolta. Yhteisymmärryskokouksia pidetään varmistamaan arviointien luotettavuus.

KBT- ja LPPP-psykoterapiat suorittavat terapeutit Nydalenin ja Vinderenin psykiatrisilta poliklinikoilta, jotka ovat suorittaneet/alkaneet kahden vuoden koulutuksen KBT:ssä ja LPPP:ssä. Lisäksi kaikki terapeutit saavat erityiskoulutuksen KBT- ja LPPP-tutkimusohjeisiin. Hoitotapaamiset videoidaan, ja riippumattomat ja kokeneet tutkijat suorittavat hoitouskollisuuden arvioinnin valikoiduista satunnaisista nauhoituksista.

Intervention jälkeiset arvioinnit suorittavat kokeneet kliinikot, joilla on koulutus protokollaan.

10. Aikataulu Potilaat otetaan mukaan elokuusta 2025 alkaen. Arvioitu hoitoaika on 4 (lohkot 1 ja 3) ja 9 (lohkot 2 ja 4) kuukauden välillä. Kun kussakin hoitomuodossa on 6–8 terapeuttia, joista kukin hoitaa 3 potilasta milloin tahansa, tavoitteenamme on, että noin 45 potilasta voidaan hoitaa vuosittain ja että kaikkien potilaiden terapia on päättynyt joulukuuhun 2030 mennessä. Viimeiset potilaat arvioidaan kolme vuotta hoidon päättymisen jälkeen joulukuussa 2033.