Mechanismen van Verandering in Psychotherapie: De Effecten van Cognitieve Gedragstherapie en Psychodynamische Therapie in Eén- Versus Twee-Weekelijkse Sessies op Uitkomsten bij Depressie. (MOP II)

Een ernstige depressieve stoornis (MDD) leidt tot aanzienlijke beperkingen, sterfte en economische druk. Het staat wereldwijd op de vierde plaats wat betreft ziektelast en wordt verwacht in 2030 op de eerste plaats te staan in landen met een hoog inkomen, wat de dringende behoefte aan effectieve behandelingen benadrukt (Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006). Op bewijs gebaseerde psychotherapiemethoden en antidepressiva zijn even effectieve behandelingen (Cuijpers et al., 2020). Cognitieve gedragstherapie (CGT) en kortdurende psychodynamische psychotherapie (KPP) zijn twee op bewijs gebaseerde behandelingen voor depressie die veel worden gebruikt. Meta-analyses geven aan dat CGT en KPP gemiddeld even effectief zijn en superieur aan geen behandeling (Cuijpers, Quero, et al., 2021; Driessen et al., 2015; Leichsenring et al., 2023). Veel patiënten reageren echter onvoldoende en terugvalpercentages na de acute fasebehandeling zijn hoog, geschat op wel 40% (Cuijpers, Karyotaki, et al., 2021).

De richtlijnen van het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (Unit et al., 2022) benadrukken het belang van gepersonaliseerde zorg. Ze bevelen verschillende therapieën aan, waaronder CGT en KPP, afgestemd op de individuele behoeften en voorkeuren van patiënten met zowel milde als ernstige depressie. Het empirische bewijs dat gepersonaliseerde zorg ondersteunt, is echter beperkt en onvoldoende.

Eerder onderzoek en theoretische inzichten suggereren twee veelbelovende strategieën om de effectiviteit van psychotherapie te verbeteren (Lemmens et al., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens et al., 2019). Ten eerste kan het verhogen van de frequentie van therapiesessies leiden tot betere behandelresultaten. Ten tweede kunnen experimentele studies die onderzoeken "wat werkt voor wie en hoe" kennis opleveren die de effectiviteit kan verbeteren, het aandeel responders kan verhogen en het terugvalrisico kan verminderen. Op basis van dergelijk onderzoek kan het afstemmen van interventies op individuele behoeften de behandelingssucces verder optimaliseren.

2. Achtergrond 2.1 Eenmaal versus tweemaal per week psychotherapiesessies Een meta-regressieanalyse door Cuijpers et al. (Cuijpers et al., 2013) vond een sterke associatie tussen sessiefrequentie en behandeleffectgrootte. Specifiek leidde het verhogen van de frequentie van één naar twee sessies per week—terwijl het totale aantal sessies constant bleef—tot een aanzienlijke toename in effectgrootte (g = 0,45). Deze bevindingen suggereren dat het concentreren van psychotherapiesessies binnen een kortere tijdspanne de behandelingswerkzaamheid kan verbeteren. Zoals Cuijpers et al. (2013) concludeerden, is echter meer onderzoek nodig om de robuustheid van deze resultaten te valideren. De optimale duur en intensiteit van psychotherapie blijven onduidelijk, en de meeste eerdere studies ontbeerden gecontroleerde ontwerpen.

Voor zover wij weten, heeft slechts één gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) de effecten van eenmaal per week versus tweemaal per week psychotherapiesessies direct vergeleken. Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2020) voerden een RCT uit die onderzocht of patiënten met depressie die tweemaal per week sessies van cognitieve gedragstherapie (CGT) of interpersoonlijke therapie (IPT) ontvingen, grotere symptoomverbetering vertoonden dan degenen die eenmaal per week sessies van dezelfde therapieën ontvingen. De studie vond een effectgrootte van 0,55 in het voordeel van tweemaal per week sessies. In een follow-upstudie van twee jaar rapporteerden Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2024) echter dat hoewel de verschillen tot negen maanden aanhielden, er geen significante verschillen meer waren bij de 24-maanden follow-up.

De langetermijneffecten van het verhogen van de sessiefrequentie bij patiënten met MDD blijven onzeker. Het is waarschijnlijk dat verschillende verbeteringstrajecten ontstaan tussen degenen die eenmaal versus tweemaal per week therapie ontvangen. Een dieper begrip van deze trajecten heeft het potentieel om behandelstrategieën voor MDD te verfijnen, wat uiteindelijk ten goede komt aan patiënten, clinici, psychotherapietrainers, zorgmanagers en beleidsmakers. Waarschijnlijk zijn er verschillende verbeteringstrajecten voor patiënten die één sessie per week ontvangen vergeleken met degenen die twee sessies per week ontvangen. Het begrijpen van deze verschillen heeft het potentieel om de uitkomsten van de behandeling van MDD te verbeteren.

2.2 Wat werkt voor wie? (Moderatoren/Specifieke markers) Patiënten met MDD verschillen in symptoomernst en kenmerken met betrekking tot comorbiditeit, persoonlijkheidstrekken en interpersoonlijk functioneren. Het huidige project is een vooraf geplande follow-up van de Mechanisms Of change in Psychotherapy - I (MOP I) studie (Røssberg et al., 2021). Meer kennis over hoe specifieke markers (bijv. diverse sociodemografische factoren; leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, comorbiditeiten, persoonlijkheidstrekken en relationele competentie) de behandeluitkomsten van CGT versus KPP beïnvloeden, is nodig (Driessen et al., 2016). Verder streven we ernaar de voorlopige bevindingen van MOP I te repliceren, die aangaven dat door het evalueren van de verhalen van patiënten over de waargenomen oorzaken van hun depressie en de voorwaarden die nodig zijn voor herstel, een betekenisvolle match kon worden vastgesteld. Specifiek, wanneer de scoring van het verhaal van een patiënt overeenkwam met de therapeutische benadering die zij ontvingen—ofwel psychodynamische therapie (PDT) of cognitieve gedragstherapie (CGT)—was de kans op significante verbetering in hun depressieve symptomen aanzienlijk hoger. De resultaten kunnen helpen bij het selecteren van de optimale behandelmodaliteit voor patiënten met een depressieve stoornis.

2.3 Hoe werkt psychotherapie? (Mediatoren) Een mediator van behandeluitkomst is een specifiek veranderingsmechanisme voor een bepaalde vorm van psychotherapie dat suggereert hoe of waarom symptoomverandering optreedt. Psychotherapie omvat waarschijnlijk meerdere veranderingsmechanismen.

Het theoretische kader voor CGT veronderstelt dat veranderingen in cognitieve processen en onderliggende schema's worden gevolgd door verminderde symptomen en verbeterd functioneren en kwaliteit van leven. Negatieve automatische gedachten, disfunctionele attitudes, verschillende attributiestijlen en cognitieve schema's zijn dus allemaal potentiële mediatoren van verandering in CGT. Bewijs uit onderzoek naar veranderingsmechanismen specifiek voor CGT suggereert dat ruminatie, piekeren, disfunctionele attitudes en cognitieve schema's specifieke mediatoren zouden kunnen zijn (Lemmens et al., 2016).

In KPP zijn theoretisch veronderstelde mediatoren van verandering verbeterd zelfbegrip, verbeterd emotioneel bewustzijn, meer volwassen verdedigingsmechanismen en reflectief functioneren (Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

Er is echter beperkt empirisch bewijs dat de rol van deze theoretische constructen als mediatoren in psychotherapie ondersteunt. Meer onderzoek is nodig om te bepalen of deze variabelen de effecten van psychotherapie mediëren en in hoeverre ze specifiek zijn voor CGT of KPP.

3. Doelstellingen Het primaire doel van dit project is om te onderzoeken of patiënten die tweemaal per week sessies van CGT en KPP ontvangen snellere, grotere en aanhoudende verbetering in depressieve symptomen ervaren vergeleken met degenen die wekelijkse sessies ontvangen. Ten tweede willen we potentiële moderatoren en mediatoren van verandering in CGT en KPP onderzoeken.

Sessiefrequentie We veronderstellen dat patiënten die tweemaal per week therapie ontvangen, ongeacht de therapeutische benadering, grotere verbetering in depressieve symptomen zullen vertonen vergeleken met degenen die eenmaal per week therapie ontvangen.

Verder willen we ook onderzoeken of er verschillen zijn in elk van de twee behandelbenaderingen.

Met betrekking tot eenmaal versus tweemaal per week sessies veronderstellen we dat:

1. Patiënten die tweemaal per week sessies in CGT ontvangen meer zullen verbeteren in depressieve symptomen dan patiënten die één wekelijkse sessie ontvangen.
2. Patiënten die tweemaal per week sessies in KPP ontvangen meer zullen verbeteren in depressieve symptomen dan patiënten die één wekelijkse sessie ontvangen.

De tweede set hypothesen heeft betrekking op de analyse van potentiële moderatoren en mediatoren van behandeling. Specifieker willen we de volgende onderzoeksvraag onderzoeken:

Moderatoren van uitkomst 3. Kunnen de bevindingen van MOP I gerepliceerd worden met betrekking tot een vragenlijst die het vermogen aantoonde om patiënten te matchen met CGT en PDT, resulterend in significant verbeterde behandeluitkomsten? 4. Zijn er bepaalde patiëntkenmerken die de uitkomst van respectievelijk CGT en/of KPP modereren? 5. Zijn er bepaalde patiëntkenmerken die de uitkomst van eenmaal versus tweemaal per week sessie van respectievelijk CGT en/of KPP modereren? 6. Zo ja, welk patiëntkenmerk beïnvloedt de uitkomst verschillend in de vier behandelcondities? Mediatoren van verandering 6. Treedt verbetering op via verschillende of vergelijkbare veranderingsprocessen in de twee behandelmodaliteiten en in eenmaal versus tweemaal per week sessies?

We zullen de volgende theoretisch gebaseerde hypothesen testen:

In CGT worden symptoom- en functionele verbetering gemedieerd door veranderingen in negatieve automatische gedachten, ruminatie, disfunctionele attitudes en cognitieve schema's.

In KPP worden symptoom- en functionele verbetering gemedieerd door verbeterd zelfbegrip/inzicht, emotioneel bewustzijn, tolerantie voor emotionele distress en meer volwassen verdedigingsmechanismen.

4. Studieontwerp Gerandomiseerde gecontroleerde studie. Dit is een gerandomiseerde klinische studie. Patiënten zullen worden gerandomiseerd naar ofwel CGT (eenmaal of tweemaal per week) of KPP (eenmaal of tweemaal per week). Klinische assessments zullen worden uitgevoerd bij baseline, tijdens therapie, aan het einde van therapie, en bij follow-uponderzoeken 1 en 3 jaar na beëindiging van de behandeling. Het ontwerp is enkelblind, d.w.z. uitkomstbeoordelaars bij behandelingseinde en verdere follow-up evaluaties zullen niet op de hoogte zijn van de toegewezen studieconditie.

5. Materialen en methoden 5.1. Deelnemers Patiënten verwezen naar de polikliniek psychiatrie bij Nydalen Psychiatrische Polikliniek, Oslo Universitair Ziekenhuis (OUS) en Vinderen Psychiatrische Polikliniek, Diakonhjemmet Ziekenhuis vanwege symptomen van depressie zijn kandidaten voor de MOP-studie. In totaal zullen 200 patiënten worden geïncludeerd.

5.2. Inclusiecriteria Patiënten tussen 18-65 jaar oud, met MDD volgens klinische beoordeling en een Hamilton Depressie Beoordelingsschaal (HDRS) > 14.

Schriftelijke toestemming zal worden verkregen van alle patiënten. De deelnemers moeten een Scandinavische taal kunnen spreken en begrijpen en de bereidheid en het vermogen hebben om geïnformeerde toestemming te geven.

5.3. Exclusiecriteria Exclusiecriteria zijn een huidige of vroegere neurologische ziekte, traumatisch hersenletsel, huidige alcohol- en/of middelenafhankelijkheidsstoornissen, psychotische stoornissen, bipolaire stoornissen, ontwikkelingsstoornissen en IQ <70.

6.0. Behandelcondities 6.1 Cognitieve gedragstherapie In conditie 1 bestaat de behandeling uit 16 wekelijkse CGT-sessies gevolgd door drie boostersessies met maandelijkse tussenpozen. De behandeling wordt dus aangeboden binnen een tijdspanne van 28 weken. In conditie 2 bestaat de behandeling uit 8 tweewekelijkse CGT-sessies gevolgd door drie boostersessies met 2-wekelijkse tussenpozen. De behandeling wordt dus aangeboden binnen een tijdspanne van 14 weken. Behandelprincipes zijn gebaseerd op "Cognitive Therapy of Depression" door Aaron Beck (Beck et al., 2024) en "Cognitive Behavior Therapy. Basic and Beyond" door Judith S. Beck (Beck, 2020).

Sessies zijn gestructureerd maar flexibel, met actieve therapeutbetrokkenheid. Patiënten voltooien huiswerk en gedragsexperimenten. Elke sessie begint met een stemming-score, bespreekt eerdere opdrachten, stelt een agenda en eindigt met een samenvatting en nieuw huiswerk.

Therapeuten gebruiken interventies zoals socratische vraagstelling, de ABC- en Diamantmodellen, uitdagen van automatische gedachten, gedragsactivering en identificeren van denkvalkuilen. Deze technieken helpen patiënten overtuigingen te onderzoeken, onhelpende gedachten te wijzigen en deel te nemen aan positieve activiteiten om cycli van vermijding en negativiteit te doorbreken.

Vroege sessies richten zich op doelstelling, casusformulering en opbouwen van een therapeutische alliantie. Latere sessies richten zich op symptoomreductie, terwijl boostersessies vooruitgang versterken en terugval voorkomen.

6.2 Kortdurende psychodynamische psychotherapie (KPP) Voor patiënten gerandomiseerd naar KPP bestaat conditie 3 uit 28 wekelijkse sessies (Cregeen, 2018). De behandeling wordt dus aangeboden binnen een tijdspanne van 28 weken. Conditie 4 bestaat uit 28 tweewekelijkse sessies. De behandeling wordt dus aangeboden binnen een tijdspanne van 14 weken. De behandelprincipes zijn gebaseerd op "Long-term psychodynamic psychotherapy" door Glen O. Gabbard (Gabbard, 2017), dat volgens de auteur ook kan worden toegepast op kortere en/of tijdgelimiteerde therapieën. Deze basistekst schetst centrale principes van psychodynamische psychotherapie zoals het belang van onbewust mentaal functioneren, het belang van kindertijdervaringen in samenspel met genetische factoren bij het vormgeven van het volwassen mentale leven, en hoe de fenomenen van overdracht, tegenoverdracht en de verdedigingsmechanismen en weerstand van de patiënt het therapieproces kunnen beïnvloeden.

Therapeuten onderzoeken gevoelige onderwerpen, interpersoonlijke relaties en overdracht met matige intensiteit, en passen interventies aan aan de behoeften van elke patiënt. In KPP streven therapeuten ernaar depressieve symptomen te verlichten door nieuw inzicht te bieden in de verbanden tussen vroegere en huidige ervaringen, met focus op relationele uitdagingen, moeilijke emoties, verdedigingsmechanismen en ander onbewust materiaal.

Behandelrichtlijnen, inclusief sessiestructuur en therapeut-patiëntrollen, worden gezamenlijk ontwikkeld door therapeuten en onderzoekers.

7. Gebruikersparticipatie Een dienstgebruiker is betrokken bij het huidige project, zijn achtergrond, methodologie en onderzoeksvraag, en heeft tot nu toe waardevolle input gehad voor alle aspecten van de studie. Deze dienstgebruiker heeft ervaring met zowel CGT als KPP. Bovendien vertegenwoordigt zij twee dienstgebruikersorganisaties (De Dienstgebruikersraad van het Oslo Universitair Ziekenhuis en De Noorse Vereniging voor Jeugd Geestelijke Gezondheid). Zij heeft haar enthousiasme voor dit project uitgesproken en zal bijdragen aan het ontwikkelen van verdere relevante onderzoeksvragen, het interpreteren van analyses en het verspreiden van de resultaten. Het is belangrijk voor ons dat MOP II relevant is vanuit het perspectief van een dienstgebruiker. We plannen 2 vergaderingen per jaar met betalingen volgens vastgestelde tarieven van het Noorse Directoraat voor Gezondheid. We streven ernaar extra dienstgebruikers met ervaring van depressie, comorbiditeiten en therapie te betrekken, bij voorkeur verschillend in leeftijd en geslacht.

8. Implementatieplan Het project is een klinisch en patiëntgericht onderzoek dat een heterogene groep patiënten met MDD omvat en vragen behandelt waar clinici antwoorden op zoeken. Door nauwe samenwerking met clinici en management bij de poliklinieken, samen met onze representatieve patiëntsteekproef, zal er een snelle weg zijn van resultaten naar klinische implementatie.

9. Betrouwbaarheid en validiteit Het baseline klinisch onderzoek zal worden uitgevoerd door een groep ervaren clinici die een trainings- en betrouwbaarheidsprogramma zullen voltooien bij de Divisie van Psychiatrisch Behandelingsonderzoek. Daarnaast zullen de beoordelaars regelmatig supervisie ontvangen van een ervaren beoordelaar en clinicus. Consensusbijeenkomsten zullen worden gehouden om de betrouwbaarheid van assessments te waarborgen.

De psychotherapie met CGT en KPP zal worden uitgevoerd door therapeuten van de psychiatrische poliklinieken Nydalen en Vinderen, die de tweejarige training in CGT en KPP hebben voltooid/gestart. Daarnaast zullen alle therapeuten specifieke training ontvangen in de CGT- en KPP-studiehandleidingen. De behandelingssessies zullen worden gefilmd, en onafhankelijke en ervaren onderzoekers zullen een beoordeling van behandelgetrouwheid uitvoeren op een selectie van willekeurige opnames.

De post-interventie assessments zullen worden uitgevoerd door ervaren clinici met training in het protocol.

10. Tijdschema De patiënten zullen worden geïncludeerd vanaf augustus 2025. De geschatte tijd in behandeling is tussen 4 (condities 1 en 3) en 9 (condities 2 en 4) maanden. Met 6-8 therapeuten in elke behandelmodaliteit die elk op elk moment 3 patiënten behandelen, is ons doel dat ongeveer 45 patiënten per jaar kunnen worden behandeld en dat alle patiënten hun therapie zullen hebben beëindigd tegen december 2030. De laatste patiënten zullen worden beoordeeld drie jaar na het einde van de behandeling in december 2033.