Mecanismos de Cambio en Psicoterapia: Los Efectos de la Terapia Cognitivo-Conductual y la Terapia Psicodinámica en Sesiones de Una Vez Versus Dos Veces por Semana en los Resultados de la Depresión. (MOP II)

El trastorno depresivo mayor (TDM) conlleva una discapacidad, mortalidad y carga económica significativas. Se sitúa en cuarto lugar a nivel mundial en términos de carga de enfermedad y se espera que ocupe el primer puesto en los países de altos ingresos para 2030, lo que subraya la necesidad urgente de tratamientos eficaces (Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006). Los métodos de psicoterapia basados en la evidencia y los medicamentos antidepresivos son tratamientos igualmente eficaces (Cuijpers et al., 2020). La terapia cognitivo-conductual (TCC) y la psicoterapia psicodinámica breve (PPB) son dos tratamientos basados en la evidencia para la depresión que se utilizan ampliamente. Los metanálisis indican que la TCC y la PPB son, en promedio, igualmente eficaces y superiores a la ausencia de tratamiento (Cuijpers, Quero, et al., 2021; Driessen et al., 2015; Leichsenring et al., 2023). Sin embargo, muchos pacientes no responden suficientemente y las tasas de recaída tras el tratamiento de fase aguda son elevadas, estimadas en hasta el 40% (Cuijpers, Karyotaki, et al., 2021).

Las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) del Reino Unido (Unit et al., 2022) subrayan la importancia de la atención personalizada. Recomiendan diversas terapias, incluida la TCC y la PPB, adaptadas a las necesidades y preferencias individuales de los pacientes con depresión tanto leve como grave. Sin embargo, la evidencia empírica que respalda la atención personalizada es limitada e insuficiente.

Investigaciones anteriores y perspectivas teóricas sugieren dos estrategias prometedoras para mejorar la eficacia de la psicoterapia (Lemmens et al., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens et al., 2019). En primer lugar, aumentar la frecuencia de las sesiones de terapia puede conducir a mejores resultados del tratamiento. En segundo lugar, la realización de estudios experimentales que exploren "qué funciona para quién y cómo" puede proporcionar conocimientos que puedan mejorar la eficacia, aumentar la proporción de respondedores y reducir el riesgo de recaída. Basándose en dicha investigación, la adaptación de las intervenciones a las necesidades individuales puede optimizar aún más el éxito del tratamiento.

2. Antecedentes 2.1 Sesiones de psicoterapia una vez a la semana frente a dos veces a la semana Un metanálisis de regresión realizado por Cuijpers et al. (Cuijpers et al., 2013) encontró una fuerte asociación entre la frecuencia de las sesiones y el tamaño del efecto del tratamiento. Específicamente, aumentar la frecuencia de una a dos sesiones por semana, manteniendo constante el número total de sesiones, condujo a un aumento sustancial del tamaño del efecto (g = 0,45). Estos hallazgos sugieren que concentrar las sesiones de psicoterapia en un período de tiempo más corto puede mejorar la eficacia del tratamiento. Sin embargo, como concluyeron Cuijpers et al. (2013), se necesita más investigación para validar la solidez de estos resultados. La duración e intensidad óptimas de la psicoterapia siguen sin estar claras, y la mayoría de los estudios anteriores carecían de diseños controlados.

Según nuestro conocimiento, solo un ensayo controlado aleatorizado (ECA) ha comparado directamente los efectos de las sesiones de psicoterapia semanales frente a las bisemanales. Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2020) llevaron a cabo un ECA que investigaba si los pacientes con depresión que recibían sesiones bisemanales de terapia cognitivo-conductual (TCC) o terapia interpersonal (TIP) mostraban una mayor mejoría de los síntomas que aquellos que recibían sesiones semanales de las mismas terapias. El estudio encontró un tamaño del efecto de 0,55 a favor de las sesiones bisemanales. Sin embargo, en un estudio de seguimiento de dos años, Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2024) informaron que, aunque las diferencias persistieron hasta nueve meses, no se mantuvieron diferencias significativas en el seguimiento de 24 meses.

Los efectos a largo plazo de aumentar la frecuencia de sesiones en pacientes con TDM siguen siendo inciertos. Es probable que surjan diferentes trayectorias de mejoría entre quienes reciben terapia semanal frente a quienes la reciben bisemanal. Una comprensión más profunda de estas trayectorias tiene el potencial de refinar las estrategias de tratamiento para el TDM, beneficiando en última instancia a pacientes, clínicos, formadores en psicoterapia, gestores sanitarios y responsables políticos. Es probable que las trayectorias de mejoría sean diferentes para los pacientes que reciben una sesión por semana en comparación con aquellos que reciben dos sesiones por semana. Comprender estas diferencias tiene el potencial de mejorar los resultados del tratamiento del TDM.

2.2 ¿Qué funciona para quién? (Moderadores/Marcadores específicos) Los pacientes con TDM difieren en la gravedad de los síntomas y en características relacionadas con la comorbilidad, los rasgos de personalidad y el funcionamiento interpersonal. El presente proyecto es un seguimiento planificado previamente del estudio Mecanismos de cambio en Psicoterapia - I (MOP I) (Røssberg et al., 2021). Se necesita más conocimiento sobre cómo los marcadores específicos (p. ej., varios sociodemográficos: edad, género, nivel educativo, comorbilidades, rasgos de personalidad y competencia relacional) impactan en los resultados del tratamiento de la TCC frente a la PPB (Driessen et al., 2016). Además, nuestro objetivo es replicar los hallazgos preliminares del MOP I, que indicaron que evaluando las narrativas de los pacientes sobre las causas percibidas de su depresión y las condiciones necesarias para la recuperación, se podría establecer una correspondencia significativa. Específicamente, cuando la puntuación de la narrativa de un paciente se alineaba con el enfoque terapéutico que recibía, ya fuera terapia psicodinámica (TPD) o terapia cognitivo-conductual (TCC), la probabilidad de una mejoría significativa en sus síntomas depresivos era sustancialmente mayor. Los resultados pueden ayudar a seleccionar la modalidad de tratamiento óptima para pacientes con un trastorno depresivo.

2.3 ¿Cómo funciona la psicoterapia? (Mediadores) Un mediador del resultado del tratamiento es un mecanismo de cambio específico para una forma particular de psicoterapia que sugiere cómo o por qué ocurre el cambio de síntomas. Es probable que la psicoterapia implique múltiples mecanismos de cambio.

El marco teórico de la TCC asume que los cambios en los procesos cognitivos y los esquemas subyacentes van seguidos de una reducción de los síntomas y una mejora del funcionamiento y la calidad de vida. Por lo tanto, los pensamientos automáticos negativos, las actitudes disfuncionales, los diferentes estilos atribucionales y los esquemas cognitivos son todos mediadores potenciales del cambio en la TCC. La evidencia de la investigación sobre mecanismos de cambio específicos de la TCC sugiere que la rumiación, la preocupación, las actitudes disfuncionales y los esquemas cognitivos podrían ser mediadores específicos (Lemmens et al., 2016).

En la PPB, los mediadores de cambio teóricamente asumidos son una mejor autocomprensión, una mayor conciencia emocional, mecanismos de defensa más maduros y funcionamiento reflexivo (Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

Sin embargo, hay evidencia empírica limitada que respalde el papel de estos constructos teóricos como mediadores en psicoterapia. Se necesita más investigación para determinar si estas variables median los efectos de la psicoterapia y en qué medida son específicas de la TCC o la PPB.

3. Objetivos El objetivo principal de este proyecto es investigar si los pacientes que reciben sesiones bisemanales de TCC y PPB experimentan una mejoría más rápida, mayor y sostenida en los síntomas depresivos en comparación con aquellos que reciben sesiones semanales. En segundo lugar, queremos examinar posibles moderadores y mediadores del cambio en la TCC y la PPB.

Frecuencia de sesiones Nuestra hipótesis es que los pacientes que reciben terapia dos veces por semana, independientemente del enfoque terapéutico, mostrarán una mayor mejoría en los síntomas depresivos en comparación con aquellos que reciben terapia una vez por semana.

Además, también queremos examinar si hay diferencias en cada uno de los dos enfoques de tratamiento.

Con respecto a las sesiones semanales frente a las bisemanales, planteamos las siguientes hipótesis:

1. Los pacientes que reciban sesiones bisemanales de TCC mejorarán más en los síntomas depresivos que los pacientes que reciban una sesión semanal.
2. Los pacientes que reciban sesiones bisemanales de PPB mejorarán más en los síntomas depresivos que los pacientes que reciban una sesión semanal.

El segundo conjunto de hipótesis se refiere al análisis de posibles moderadores y mediadores del tratamiento. Más específicamente, queremos examinar la siguiente pregunta de investigación:

Moderadores del resultado 3. ¿Se pueden replicar los hallazgos del MOP I con respecto a un cuestionario que demostró la capacidad de emparejar pacientes con TCC y TPD, resultando en resultados de tratamiento significativamente mejorados? 4. ¿Existen ciertas características del paciente que moderen el resultado de la TCC y/o la PPB, respectivamente? 5. ¿Existen ciertas características del paciente que moderen el resultado de las sesiones semanales frente a las bisemanales de TCC y/o PPB, respectivamente? 6. Si es así, ¿qué características del paciente influyen diferencialmente en el resultado en las cuatro condiciones de tratamiento? Mediadores del cambio 6. ¿Ocurre la mejoría a través de procesos de cambio diferentes o similares en las dos modalidades de tratamiento y en las sesiones semanales frente a las bisemanales?

Probaremos las siguientes hipótesis basadas teóricamente:

En la TCC, la mejoría de los síntomas y el funcionamiento está mediada por cambios en los pensamientos automáticos negativos, la rumiación, las actitudes disfuncionales y los esquemas cognitivos.

En la PPB, la mejoría de los síntomas y el funcionamiento está mediada por una mejor autocomprensión/insight, conciencia emocional, tolerancia al malestar emocional y mecanismos de defensa más maduros.

4. Diseño del estudio Estudio controlado aleatorizado. Este es un estudio clínico aleatorizado. Los pacientes serán aleatorizados a TCC (semanal o bisemanal) o PPB (semanal o bisemanal). Las evaluaciones clínicas se realizarán al inicio, durante la terapia, al final de la terapia y en las investigaciones de seguimiento 1 y 3 años después de la finalización del tratamiento. El diseño es simple ciego, es decir, los evaluadores de resultados al finalizar el tratamiento y en evaluaciones de seguimiento posteriores no conocerán la condición de estudio asignada.

5. Materiales y métodos 5.1. Participantes Los pacientes derivados a la clínica psiquiátrica ambulatoria de la Clínica Psiquiátrica Ambulatoria de Nydalen, Hospital Universitario de Oslo (OUS) y la Clínica Psiquiátrica Ambulatoria de Vinderen, Hospital Diakonhjemmet debido a síntomas de depresión son candidatos para el estudio MOP. Se incluirán un total de 200 pacientes.

5.2. Criterios de inclusión Pacientes de entre 18 y 65 años, con TDM según evaluación clínica y una Escala de Calificación de Depresión de Hamilton (HDRS) > 14. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. Los participantes deben poder hablar y comprender una lengua escandinava y tener la voluntad y capacidad de dar su consentimiento informado.

5.3. Criterios de exclusión Los criterios de exclusión son una enfermedad neurológica actual o pasada, lesión cerebral traumática, trastornos actuales de dependencia del alcohol y/o sustancias, trastornos psicóticos, trastornos bipolares, trastornos del desarrollo y CI < 70.

6.0. Condiciones de tratamiento 6.1 Terapia cognitivo-conductual En la condición 1, el tratamiento consiste en 16 sesiones semanales de TCC seguidas de tres sesiones de refuerzo con intervalos mensuales. El tratamiento se ofrece así en un período de 28 semanas. En la condición 2, el tratamiento consiste en 8 sesiones bisemanales de TCC seguidas de tres sesiones de refuerzo con intervalos de 2 semanas. El tratamiento se ofrece así en un período de 14 semanas. Los principios de tratamiento se basan en "Cognitive Therapy of Depression" de Aaron Beck (Beck et al., 2024) y "Cognitive Behavior Therapy. Basic and Beyond" de Judith S. Beck (Beck, 2020).

Las sesiones son estructuradas pero flexibles, con participación activa del terapeuta. Los pacientes completan tareas y experimentos conductuales. Cada sesión comienza con una puntuación del estado de ánimo, revisa las tareas anteriores, establece una agenda y termina con un resumen y nuevas tareas.

Los terapeutas utilizan intervenciones como el cuestionamiento socrático, los modelos ABC y Diamante, el desafío de pensamientos automáticos, la activación conductual y la identificación de trampas de pensamiento. Estas técnicas ayudan a los pacientes a examinar creencias, modificar pensamientos inútiles y participar en actividades positivas para romper ciclos de evitación y negatividad.

Las primeras sesiones se centran en el establecimiento de objetivos, la formulación del caso y la construcción de una alianza terapéutica. Las sesiones posteriores se centran en la reducción de síntomas, mientras que las sesiones de refuerzo consolidan el progreso y previenen recaídas.

6.2 Psicoterapia Psicodinámica Breve (PPB) Para los pacientes aleatorizados a PPB, la condición 3 consiste en 28 sesiones semanales (Cregeen, 2018). El tratamiento se ofrece así en un período de 28 semanas. La condición 4 consiste en 28 sesiones bisemanales. El tratamiento se ofrece así en un período de 14 semanas. Los principios de tratamiento se basan en "Long-term psychodynamic psychotherapy" de Glen O. Gabbard (Gabbard, 2017), que según el autor también puede aplicarse a terapias más cortas y/o de tiempo limitado. Este texto básico describe principios centrales de la psicoterapia psicodinámica, como la importancia del funcionamiento mental inconsciente, la relevancia de las experiencias infantiles junto con factores genéticos en la configuración de la vida mental adulta, y cómo los fenómenos de transferencia, contratransferencia y las defensas y resistencias del paciente pueden afectar el proceso terapéutico.

Los terapeutas exploran temas sensibles, relaciones interpersonales y transferencia con intensidad moderada, adaptando las intervenciones a las necesidades de cada paciente. En la PPB, los terapeutas buscan aliviar los síntomas depresivos proporcionando nuevos insights sobre las conexiones entre experiencias pasadas y presentes, centrándose en desafíos relacionales, emociones difíciles, mecanismos de defensa y otro material inconsciente.

Las pautas de tratamiento, incluida la estructura de las sesiones y los roles terapeuta-paciente, se desarrollan conjuntamente por terapeutas e investigadores.

7. Participación de usuarios Un usuario del servicio está involucrado en el proyecto actual, sus antecedentes, metodología y pregunta de investigación, y ha tenido aportaciones valiosas en todos los aspectos del estudio hasta ahora. Este usuario del servicio tiene experiencia tanto con TCC como con PPB. Además, representa a dos organizaciones de usuarios del servicio (El Consejo de Usuarios del Hospital Universitario de Oslo y la Asociación Noruega de Salud Mental Juvenil). Ha expresado su entusiasmo por este proyecto y contribuirá a desarrollar más preguntas de investigación relevantes, interpretar análisis y difundir los resultados. Es importante para nosotros que el MOP II sea relevante desde la perspectiva de un usuario del servicio. Planeamos 2 reuniones al año con pagos según las tarifas establecidas por la Dirección de Salud de Noruega. Nos esforzamos por involucrar a usuarios adicionales del servicio con experiencia en depresión, trastornos comórbidos y terapia, preferiblemente de diferentes edades y géneros.

8. Plan de implementación El proyecto es un estudio de investigación clínicamente y orientado al paciente que incluye un grupo heterogéneo de pacientes con TDM y aborda preguntas que los clínicos buscan responder. A través de una estrecha colaboración con clínicos y la dirección de las clínicas ambulatorias, junto con nuestra muestra representativa de pacientes, habrá un camino rápido desde los resultados hasta la implementación clínica.

9. Fiabilidad y validez El examen clínico basal será realizado por un grupo de clínicos experimentados que completarán un programa de formación y fiabilidad en la División de Investigación de Tratamiento Psiquiátrico. Además, los evaluadores recibirán supervisión regularmente por parte de un evaluador y clínico experimentado. Se celebrarán reuniones de consenso para asegurar la fiabilidad de las evaluaciones.

La psicoterapia con TCC y PPB será realizada por terapeutas de las clínicas psiquiátricas ambulatorias de Nydalen y Vinderen, que han completado/iniciado la formación de dos años en TCC y PPB. Además, todos los terapeutas recibirán formación específica en los manuales de estudio de TCC y PPB. Las sesiones de tratamiento serán grabadas en video, e investigadores independientes y experimentados realizarán una evaluación de la fidelidad del tratamiento en una selección de cintas al azar.

Las evaluaciones post-intervención serán realizadas por clínicos experimentados con formación en el protocolo.

10. Calendario Los pacientes serán incluidos a partir de agosto de 2025. El tiempo estimado en tratamiento es entre 4 (condiciones 1 y 3) y 9 (condiciones 2 y 4) meses. Con 6-8 terapeutas en cada modalidad de tratamiento tratando a 3 pacientes cada uno en cualquier momento, nuestro objetivo es que aproximadamente 45 pacientes puedan ser tratados cada año y que todos los pacientes hayan finalizado su terapia para diciembre de 2030. Los últimos pacientes serán evaluados tres años después del final del tratamiento en diciembre de 2033.