Endringsmekanismer i psykoterapi: Effektene av kognitiv atferdsterapi og psykodynamisk terapi ved en gang kontra to ganger ukentlige sesjoner på resultater ved depresjon. (MOP II)

Major depressive disorder (MDD) fører til betydelig funksjonsnedsettelse, dødelighet og økonomisk belastning. Den rangerer som fjerde globalt når det gjelder sykdomsbyrde og forventes å rangere som første i høytinntektsland innen 2030, noe som understreker et presserende behov for effektive behandlinger (Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006). Evidensbaserte psykoterapimetoder og antidepressiva er like effektive behandlinger (Cuijpers et al., 2020). Kognitiv atferdsterapi (KAT) og korttidspsykodynamisk psykoterapi (KPP) er to evidensbaserte behandlinger for depresjon som er mye brukt. Metaanalyser indikerer at KAT og KPP i gjennomsnitt er like effektive og overlegne sammenlignet med ingen behandling (Cuijpers, Quero, et al., 2021; Driessen et al., 2015; Leichsenring et al., 2023). Men mange pasienter responderer ikke tilstrekkelig, og tilbakefallshastigheten etter akuttfasebehandling er høy, estimert til opptil 40 % (Cuijpers, Karyotaki, et al., 2021).

Retningslinjene fra UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (Unit et al., 2022) understreker viktigheten av personlig tilpasset omsorg. De anbefaler ulike terapier, inkludert KAT og KPP, tilpasset individuelle behov og preferanser hos pasienter med både mild og alvorlig depresjon. Imidlertid er den empiriske evidensen som støtter personlig tilpasset omsorg begrenset og utilstrekkelig.

Tidligere forskning og teoretiske innsikter antyder to lovende strategier for å forbedre effektiviteten av psykoterapi (Lemmens et al., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens et al., 2019). For det første kan økt frekvens av terapisessjoner føre til bedre behandlingsutfall. For det andre kan eksperimentelle studier som utforsker «hva som virker for hvem og hvordan» gi kunnskap som kan forbedre effektiviteten, øke andelen respondenter og redusere tilbakefallsrisiko. Basert på slik forskning kan tilpasning av intervensjoner til individuelle behov ytterligere optimalisere behandlingssuksess.

2. Bakgrunn 2.1 En gang versus to ganger ukentlige psykoterapisessjoner En metaregressjonsanalyse av Cuijpers et al. (Cuijpers et al., 2013) fant en sterk sammenheng mellom sesjonsfrekvens og behandlingseffektstørrelse. Spesifikt førte økning i frekvens fra en til to sesjoner per uke – mens det totale antallet sesjoner holdt konstant – til en betydelig økning i effektstørrelse (g = 0,45). Disse funnene antyder at konsentrering av psykoterapisessjoner innen en kortere tidsramme kan forbedre behandlingseffektiviteten. Men som Cuijpers et al. (2013) konkluderte, er mer forskning nødvendig for å validere robustheten til disse resultatene. Den optimale varigheten og intensiteten av psykoterapi er fortsatt uklar, og de fleste tidligere studier har manglet kontrollerte design.

Så vidt vi vet, har bare én randomisert kontrollert studie (RCT) direkte sammenlignet effektene av en gang ukentlige versus to ganger ukentlige psykoterapisessjoner. Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2020) gjennomførte en RCT som undersøkte om pasienter med depresjon som mottok to ganger ukentlige sesjoner av kognitiv atferdsterapi (KAT) eller interpersonlig terapi (IPT) viste større symptomforbedring enn de som mottok en gang ukentlige sesjoner av de samme terapiene. Studien fant en effektstørrelse på 0,55 til fordel for to ganger ukentlige sesjoner. Men i en toårs oppfølgingsstudie rapporterte Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2024) at mens forskjellene vedvarte i opptil ni måneder, var det ingen signifikante forskjeller igjen ved 24-måneders oppfølgingen.

De langsiktige effektene av økt sesjonsfrekvens hos pasienter med MDD er fortsatt usikre. Det er sannsynlig at ulike forløp av forbedring oppstår mellom de som mottar en gang versus to ganger ukentlig terapi. En dypere forståelse av disse forløpene har potensial til å avgrense behandlingsstrategier for MDD, og til slutt gagne pasienter, klinikere, psykoterapitrenere, helseledere og beslutningstakere. Ulike forløp av forbedring er sannsynlig for pasienter som mottar én sesjon per uke sammenlignet med de som mottar to sesjoner per uke. Å forstå disse forskjellene har potensial til å forbedre utfall for behandlingen av MDD.

2.2 Hva virker for hvem? (Moderatorer/Spesifikke markører) Pasienter med MDD varierer i symptom alvorlighetsgrad og egenskaper angående komorbiditet, personlighetstrekk og interpersonell fungering. Dette prosjektet er en forhåndsplanlagt oppfølging av Mechanisms Of change in Psychotherapy - I (MOP I)-studien (Røssberg et al., 2021). Ytterligere kunnskap om hvordan spesifikke markører (f.eks. ulike sosiodemografiske; alder, kjønn, utdanningsnivå, komorbiditeter, personlighetstrekk og relasjonell kompetanse) påvirker behandlingsutfallene av KAT versus KPP er nødvendig (Driessen et al., 2016). Videre ønsker vi å replikere de foreløpige funnene fra MOP I, som indikerte at ved å evaluere pasienters narrativer angående oppfattede årsaker til deres depresjon og betingelser nødvendige for bedring, kunne et meningsfylt samsvar etableres. Spesifikt, når scoringen av en pasients narrativ samsvarte med den terapeutiske tilnærmingen de mottok – enten psykodynamisk terapi (PDT) eller kognitiv atferdsterapi (KAT) – var sannsynligheten for betydelig forbedring i deres depressive symptomer betydelig høyere. Resultatene kan hjelpe med å velge den optimale behandlingsmodaliteten for pasienter med en depressiv lidelse.

2.3 Hvordan virker psykoterapi? (Mediatorer) En mediator for behandlingsutfall er en spesifikk endringsmekanisme for en bestemt form for psykoterapi som antyder hvordan eller hvorfor symptomendring skjer. Psykoterapi innebærer sannsynligvis flere endringsmekanismer.

Det teoretiske rammeverket for KAT antar at endringer i kognitive prosesser og underliggende skjemaer følges av reduserte symptomer og forbedret fungering og livskvalitet. Derfor er negative automatiske tanker, dysfunksjonelle holdninger, ulike attribusjonsstiler og kognitive skjemaer alle potensielle mediatorer for endring i KAT. Evidens fra forskning på endringsmekanismer spesifikke for KAT antyder at grubling, bekymring, dysfunksjonelle holdninger og kognitive skjemaer kan være spesifikke mediatorer (Lemmens et al., 2016).

I KPP er teoretisk antatte mediatorer for endring forbedret selvforståelse, forbedret emosjonell bevissthet, mer modne forsvarsmekanismer og reflekterende fungering (Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

Imidlertid er det begrenset empirisk evidens som støtter rollen til disse teoretiske konstruktene som mediatorer i psykoterapi. Mer forskning er nødvendig for å avgjøre om disse variablene medierer effektene av psykoterapi og i hvilken grad de er spesifikke for KAT eller KPP.

3. Mål Det primære målet med dette prosjektet er å undersøke om pasienter som mottar to ganger ukentlige sesjoner av KAT og KPP opplever raskere, større og vedvarende forbedring i depressive symptomer sammenlignet med de som mottar ukentlige sesjoner. For det andre ønsker vi å undersøke potensielle moderatorer og mediatorer for endring i KAT og KPP.

Sesjonsfrekvens Vi hypoteser at pasienter som mottar terapi to ganger ukentlig, uavhengig av terapeutisk tilnærming, vil vise større forbedring i depressive symptomer sammenlignet med de som mottar terapi en gang ukentlig.

Videre ønsker vi også å undersøke om det er forskjeller i hver av de to behandlingstilnærmingene.

Med hensyn til en gang versus to ganger ukentlige sesjoner hypoteser vi at:

1. Pasienter som mottar to ganger ukentlige sesjoner i KAT vil forbedre seg mer i depressive symptomer enn pasienter som mottar én ukentlig sesjon.
2. Pasienter som mottar to ganger ukentlige sesjoner i KPP vil forbedre seg mer i depressive symptomer enn pasienter som mottar én ukentlig sesjon.

Den andre settet med hypoteser gjelder analysen av potensielle moderatorer og mediatorer for behandling. Mer spesifikt ønsker vi å undersøke følgende forskningsspørsmål:

Moderatorer for utfall 3. Kan funnene fra MOP I replikeres med hensyn til et spørreskjema som viste evne til å matche pasienter til KAT og PDT, noe som resulterte i signifikant forbedrede behandlingsutfall? 4. Er det visse pasientegenskaper som modererer utfall av henholdsvis KAT og/eller KPP? 5. Er det visse pasientegenskaper som modererer utfall av en gang versus to ganger ukentlige sesjoner av henholdsvis KAT og/eller KPP? 6. Hvis ja, hvilke pasientegenskaper påvirker utfall forskjellig i de fire behandlingsbetingelsene?

Mediatorer for endring 6. Skjer forbedring gjennom ulike eller like endringsprosesser i de to behandlingsmodalitetene og i en gang versus to ganger ukentlige sesjoner?

Vi vil teste følgende teoretisk baserte hypoteser:

I KAT medieres symptom- og funksjonsforbedring av endringer i negative automatiske tanker, grubling, dysfunksjonelle holdninger og kognitive skjemaer.

I KPP medieres symptom- og funksjonsforbedring av forbedret selvforståelse/innsikt, emosjonell bevissthet, toleranse for emosjonell nød og mer modne forsvarsmekanismer.

4. Studiedesign Randomisert kontrollert studie. Dette er en randomisert klinisk studie. Pasienter vil bli randomisert til enten KAT (en gang eller to ganger ukentlig) eller KPP (en gang eller to ganger ukentlig). Kliniske vurderinger vil bli utført ved baseline, under terapi, ved slutten av terapi og ved oppfølgingsundersøkelser 1 og 3 år etter behandlingsavslutning. Designet er enkeltblindet, dvs. utfallsvurderere ved behandlingsavslutning og videre oppfølgingsvurderinger vil ikke være klar over tildelt studiebetingelse.

5. Materialer og metoder 5.1. Deltakere Pasienter henvist til poliklinisk psykisk helsevern ved Nydalen Psykiatrisk Poliklinikk, Oslo universitetssykehus (OUS) og Vinderen Psykiatrisk Poliklinikk, Diakonhjemmet sykehus på grunn av depresjonssymptomer er kandidater for MOP-studien. Totalt 200 pasienter vil bli inkludert.

5.2. Inklusjonskriterier Pasienter mellom 18-65 år, med MDD i henhold til klinisk vurdering og en Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) > 14.

Skriftlig samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter. Deltakerne må kunne snakke og forstå et skandinavisk språk og ha vilje og evne til å gi informert samtykke.

5.3. Eksklusjonskriterier Eksklusjonskriterier er nåværende eller tidligere nevrologisk sykdom, traumatisk hjerneskade, nåværende alkohol- og/eller substansavhengighetslidelser, psykotiske lidelser, bipolare lidelser, utviklingsforstyrrelser og IQ < 70.

6.0. Behandlingsbetingelser 6.1 Kognitiv atferdsterapi I betingelse 1 består behandlingen av 16 ukentlige KAT-sesjoner etterfulgt av tre booster-sesjoner med månedlige intervaller. Behandlingen tilbys dermed innen en tidsramme på 28 uker. I betingelse 2 består behandlingen av 8 to ganger ukentlige KAT-sesjoner etterfulgt av tre booster-sesjoner med 2-ukers intervaller. Behandlingen tilbys dermed innen en tidsramme på 14 uker. Behandlingsprinsipper er basert på «Cognitive Therapy of Depression» av Aaron Beck (Beck et al., 2024) og «Cognitive Behavior Therapy. Basic and Beyond» av Judith S. Beck (Beck, 2020).

Sesjoner er strukturert, men fleksible, med aktiv terapeutinvolvering. Pasienter fullfører lekser og atferdseksperimenter. Hver sesjon starter med en humørscore, gjennomgår tidligere oppgaver, setter en agenda og avslutter med en oppsummering og ny lekser.

Terapeuter bruker intervensjoner som sokratisk spørring, ABC- og Diamond-modellene, utfordring av automatiske tanker, atferdsaktivering og identifisering av tankefeller. Disse teknikkene hjelper pasienter med å undersøke tro, modifisere uhensiktsmessige tanker og engasjere seg i positive aktiviteter for å bryte sykluser av unngåelse og negativitet.

Tidlige sesjoner fokuserer på målsetting, caseformulering og bygging av terapeutisk allianse. Senere sesjoner målretter symptomreduksjon, mens booster-sesjoner forsterker fremskritt og forebygger tilbakefall.

6.2 Korttidspsykodynamisk psykoterapi (KPP) For pasienter randomisert til KPP, består betingelse 3 av 28 ukentlige sesjoner (Cregeen, 2018). Behandlingen tilbys dermed innen en tidsramme på 28 uker. Betingelse 4 består av 28 to ganger ukentlige sesjoner. Behandlingen tilbys dermed innen en tidsramme på 14 uker. Behandlingsprinsipper er basert på «Long-term psychodynamic psychotherapy» av Glen O. Gabbard (Gabbard, 2017), som ifølge forfatteren også kan anvendes på kortere og/eller tidsbegrensede terapier. Denne grunnleggende teksten skisserer sentrale prinsipper for psykodynamisk psykoterapi som betydningen av ubevisst mental fungering, viktigheten av barndomsopplevelser sammen med genetiske faktorer i forming av voksen mentalt liv, og hvordan fenomenene overføring, motoverføring og pasientens forsvar og motstand kan påvirke terapiprosessen.

Terapeuter utforsker følsomme temaer, interpersonlige relasjoner og overføring med moderat intensitet, og tilpasser intervensjoner til hver pasients behov. I KPP har terapeuter som mål å lindre depressive symptomer ved å gi ny innsikt i sammenhengene mellom fortid og nåtid erfaringer, med fokus på relasjonelle utfordringer, vanskelige følelser, forsvarsmekanismer og annet ubevisst materiale.

Behandlingsretningslinjer, inkludert sesjonsstruktur og terapeut-pasient-roller, er medutviklet av terapeuter og forskere.

7. Brukermedvirkning En tjenestebruker er involvert i dette prosjektet, dets bakgrunn, metodikk og forskningsspørsmål, og har hatt verdifull innspill til alle aspekter av studien så langt. Denne tjenestebrukeren har erfaring med både KAT og KPP. Videre representerer hun to tjenestebrukerorganisasjoner (Tjenestebrukerrådet ved Oslo universitetssykehus og Mental Helse Ungdom). Hun har uttrykt sin entusiasme for dette prosjektet og vil bidra til å utvikle ytterligere relevante forskningsspørsmål, tolke analyser og formidle resultatene. Det er viktig for oss at MOP II er relevant fra et tjenestebrukerperspektiv. Vi planlegger 2 møter hvert år med betaling i henhold til fastsatte satser fra Helsedirektoratet. Vi streber etter å engasjere ytterligere tjenestebrukere med erfaring av depresjon, komorbide lidelser og terapi, helst varierende i alder og kjønn.

8. Plan for implementering Prosjektet er en klinisk og pasientorientert forskningsstudie som inkluderer en heterogen gruppe pasienter med MDD og adresserer spørsmål som klinikere søker svar på. Gjennom nært samarbeid med klinikere og ledelse ved poliklinikkene, sammen med vårt representative pasientutvalg, vil det være en rask vei fra resultater til klinisk implementering.

9. Pålitelighet og validitet Den basale kliniske undersøkelsen vil bli utført av en gruppe erfarne klinikere som vil fullføre et trenings- og pålitelighetsprogram ved Avdeling for psykiatrisk behandlingsforskning. I tillegg vil vurdererne motta veiledning regelmessig av en erfaren vurderer og kliniker. Konsensusmøter vil bli holdt for å sikre påliteligheten av vurderinger.

Psykoterapien med KAT og KPP vil bli utført av terapeuter fra Nydalen og Vinderen psykiatriske poliklinikker, som har fullført/påbegynt toårig trening i KAT og KPP. I tillegg vil alle terapeuter motta spesifikk trening i KAT- og KPP-studiemanualene. Behandlingssesjonene vil bli videotatt, og uavhengige og erfarne forskere vil utføre en vurdering av behandlingstroskap på et utvalg av tilfeldige bånd.

Postintervensjonsvurderingene vil bli utført av erfarne klinikere med trening i protokollen.

10. Tidsplan Pasienter vil bli inkludert fra august 2025. Estimert tid i behandling er mellom 4 (betingelse 1 og 3) og 9 (betingelse 2 og 4) måneder. Med 6-8 terapeuter i hver behandlingsmodalitet som behandler 3 pasienter hver på ethvert tidspunkt, er målet vårt at omtrent 45 pasienter kan behandles hvert år og at alle pasienter vil ha avsluttet sin terapi innen desember 2030. De siste pasientene vil bli vurdert tre år etter slutten av behandling i desember 2033.