Mecanismos de Mudança na Psicoterapia: Os Efeitos da Terapia Cognitivo-Comportamental e da Terapia Psicodinâmica em Sessões Semanais Únicas Versus Duplas nos Resultados na Depressão. (MOP II)

A perturbação depressiva major (PDM) leva a uma incapacidade, mortalidade e pressão económica significativas. Ocupa o quarto lugar globalmente em termos de carga da doença e espera-se que ocupe o primeiro lugar em países de elevado rendimento até 2030, destacando uma necessidade urgente de tratamentos eficazes (Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006). Os métodos de psicoterapia baseados em evidências e os medicamentos antidepressivos são tratamentos igualmente eficazes (Cuijpers et al., 2020). A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e a Psicoterapia Psicodinâmica de Curta Duração (PPCD) são dois tratamentos baseados em evidências para a depressão que são amplamente utilizados. As meta-análises indicam que a TCC e a PPCD são, em média, igualmente eficazes e superiores à ausência de tratamento (Cuijpers, Quero, et al., 2021; Driessen et al., 2015; Leichsenring et al., 2023). No entanto, muitos doentes não respondem suficientemente e as taxas de recaída após o tratamento da fase aguda são elevadas, estimadas em até 40% (Cuijpers, Karyotaki, et al., 2021).

As diretrizes do Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido (NICE) (Unit et al., 2022) sublinham a importância de cuidados personalizados. Recomendam várias terapias, incluindo a TCC e a PPCD, adaptadas às necessidades e preferências individuais dos doentes com depressão ligeira e grave. No entanto, a evidência empírica que apoia os cuidados personalizados é limitada e insuficiente.

Investigação anterior e perspetivas teóricas sugerem duas estratégias promissoras para aumentar a eficácia da psicoterapia (Lemmens et al., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens et al., 2019). Primeiro, aumentar a frequência das sessões de terapia pode levar a melhores resultados do tratamento. Segundo, a realização de estudos experimentais que explorem "o que funciona para quem e como" pode fornecer conhecimentos que podem melhorar a eficácia, aumentar a proporção de respondedores e reduzir o risco de recaída. Com base nesta investigação, adaptar as intervenções às necessidades individuais pode otimizar ainda mais o sucesso do tratamento.

2. Enquadramento 2.1 Sessões de psicoterapia uma vez versus duas vezes por semana Uma meta-análise de regressão de Cuijpers et al. (Cuijpers et al., 2013) encontrou uma forte associação entre a frequência das sessões e o tamanho do efeito do tratamento. Especificamente, aumentar a frequência de uma para duas sessões por semana, mantendo o número total de sessões constante, levou a um aumento substancial no tamanho do efeito (g = 0,45). Estes resultados sugerem que concentrar as sessões de psicoterapia num período de tempo mais curto pode aumentar a eficácia do tratamento. No entanto, como Cuijpers et al. (2013) concluíram, é necessária mais investigação para validar a robustez destes resultados. A duração e intensidade ótimas da psicoterapia permanecem pouco claras, e a maioria dos estudos anteriores careceu de desenhos controlados.

Até onde sabemos, apenas um ensaio controlado randomizado (ECR) comparou diretamente os efeitos de sessões de psicoterapia semanais versus duas vezes por semana. Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2020) realizaram um ECR a investigar se os doentes com depressão que recebiam sessões duas vezes por semana de terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou terapia interpessoal (TIP) mostravam uma maior melhoria dos sintomas do que aqueles que recebiam sessões semanais das mesmas terapias. O estudo encontrou um tamanho do efeito de 0,55 a favor das sessões duas vezes por semana. No entanto, num estudo de acompanhamento de dois anos, Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2024) relataram que, embora as diferenças persistissem até nove meses, não houve diferenças significativas no acompanhamento de 24 meses.

Os efeitos a longo prazo do aumento da frequência das sessões em doentes com PDM permanecem incertos. É provável que surjam diferentes trajetórias de melhoria entre aqueles que recebem terapia uma vez versus duas vezes por semana. Uma compreensão mais profunda destas trajetórias tem o potencial de refinar as estratégias de tratamento para a PDM, beneficiando, em última análise, os doentes, os clínicos, os formadores em psicoterapia, os gestores de saúde e os decisores políticos. É provável que existam diferentes trajetórias de melhoria para os doentes que recebem uma sessão por semana em comparação com aqueles que recebem duas sessões por semana. Compreender estas diferenças tem o potencial de melhorar os resultados do tratamento da PDM.

2.2 O que funciona para quem? (Moderadores/Marcadores específicos) Os doentes com PDM diferem na gravidade dos sintomas e nas características relativas a comorbilidade, traços de personalidade e funcionamento interpessoal. O presente projeto é um acompanhamento pré-planeado do estudo Mecanismos de Mudança em Psicoterapia - I (MOP I) (Røssberg et al., 2021). É necessário um conhecimento mais aprofundado sobre como marcadores específicos (por exemplo, vários sociodemográficos; idade, género, nível de escolaridade, comorbilidades, traços de personalidade e competência relacional) influenciam os resultados do tratamento da TCC versus PPCD (Driessen et al., 2016). Além disso, pretendemos replicar os resultados preliminares do MOP I, que indicaram que, ao avaliar as narrativas dos doentes relativamente às causas percebidas da sua depressão e às condições necessárias para a recuperação, poderia ser estabelecida uma correspondência significativa. Especificamente, quando a pontuação da narrativa de um doente estava alinhada com a abordagem terapêutica que recebeu - terapia psicodinâmica (TPD) ou terapia cognitivo-comportamental (TCC) - a probabilidade de uma melhoria significativa dos seus sintomas depressivos era substancialmente maior. Os resultados podem ajudar na seleção da modalidade de tratamento ótima de escolha para doentes com uma perturbação depressiva.

2.3 Como funciona a psicoterapia? (Mediadores) Um mediador do resultado do tratamento é um mecanismo específico de mudança para uma forma particular de psicoterapia que sugere como ou por que ocorre a mudança de sintomas. É provável que a psicoterapia envolva múltiplos mecanismos de mudança.

O quadro teórico para a TCC assume que as mudanças nos processos cognitivos e nos esquemas subjacentes são seguidas por sintomas reduzidos e funcionamento e qualidade de vida melhorados. Assim, pensamentos automáticos negativos, atitudes disfuncionais, diferentes estilos atribucionais e esquemas cognitivos são todos mediadores potenciais de mudança na TCC. A evidência da investigação sobre mecanismos de mudança específicos da TCC sugere que a ruminação, a preocupação, as atitudes disfuncionais e os esquemas cognitivos poderiam ser mediadores específicos (Lemmens et al., 2016).

Na PPCD, os mediadores de mudança teoricamente assumidos são a autocompreensão melhorada, a consciência emocional melhorada, mecanismos de defesa mais maduros e o funcionamento reflexivo (Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

No entanto, há evidência empírica limitada a apoiar o papel destes construtos teóricos como mediadores na psicoterapia. É necessária mais investigação para determinar se estas variáveis medeiam os efeitos da psicoterapia e em que medida são específicas da TCC ou da PPCD.

3. Objetivos O objetivo principal deste projeto é investigar se os doentes que recebem sessões duas vezes por semana de TCC e PPCD experimentam uma melhoria mais rápida, maior e sustentada nos sintomas depressivos em comparação com aqueles que recebem sessões semanais. Em segundo lugar, queremos examinar potenciais moderadores e mediadores de mudança na TCC e na PPCD.

Frequência das sessões Hipótese: os doentes que recebem terapia duas vezes por semana, independentemente da abordagem terapêutica, mostrarão uma maior melhoria nos sintomas depressivos em comparação com aqueles que recebem terapia uma vez por semana.

Além disso, também queremos examinar se existem diferenças em cada uma das duas abordagens de tratamento.

No que diz respeito às sessões uma vez versus duas vezes por semana, hipotetizamos que:

1. Os doentes que recebem sessões duas vezes por semana em TCC melhorarão mais nos sintomas depressivos do que os doentes que recebem uma sessão semanal.
2. Os doentes que recebem sessões duas vezes por semana em PPCD melhorarão mais nos sintomas depressivos do que os doentes que recebem uma sessão semanal.

O segundo conjunto de hipóteses diz respeito à análise de potenciais moderadores e mediadores do tratamento. Mais especificamente, queremos examinar a seguinte questão de investigação:

Moderadores do resultado 3. Podem os resultados do MOP I ser replicados no que diz respeito a um questionário que demonstrou a capacidade de corresponder doentes à TCC e à TPD, resultando em resultados de tratamento significativamente melhorados? 4. Existem certas características do doente que moderam o resultado da TCC e/ou da PPCD, respetivamente? 5. Existem certas características do doente que moderam o resultado de sessões uma vez versus duas vezes por semana de TCC e/ou PPCD, respetivamente? 6. Se sim, quais características do doente influenciam diferencialmente o resultado nas quatro condições de tratamento? Mediadores de mudança 6. A melhoria ocorre através de processos de mudança diferentes ou semelhantes nas duas modalidades de tratamento e em sessões uma vez versus duas vezes por semana?

Testaremos as seguintes hipóteses baseadas teoricamente:

Na TCC, a melhoria dos sintomas e funcionais é mediada por mudanças em pensamentos automáticos negativos, ruminação, atitudes disfuncionais e esquemas cognitivos.

Na PPCD, a melhoria dos sintomas e funcionais é mediada por autocompreensão/perceção melhorada, consciência emocional, tolerância ao sofrimento emocional e mecanismos de defesa mais maduros.

4. Desenho do estudo Estudo Controlado Randomizado. Este é um estudo clínico randomizado. Os doentes serão randomizados para TCC (uma ou duas vezes por semana) ou PPCD (uma ou duas vezes por semana). As avaliações clínicas serão realizadas na linha de base, durante a terapia, no final da terapia e nas investigações de acompanhamento 1 e 3 anos após o término do tratamento. O desenho é simples-cego, ou seja, os avaliadores de resultados no término do tratamento e nas avaliações de acompanhamento subsequentes não estarão cientes da condição de estudo atribuída.

5. Materiais e métodos 5.1. Participantes Os doentes encaminhados para a clínica psiquiátrica ambulatorial na Clínica Ambulatória Psiquiátrica de Nydalen, Hospital Universitário de Oslo (OUS) e na Clínica Ambulatória Psiquiátrica de Vinderen, Hospital Diakonhjemmet devido a sintomas de depressão são candidatos para o estudo MOP. Um total de 200 doentes serão incluídos.

5.2. Critérios de inclusão Doentes com idades entre 18-65 anos, com PDM de acordo com avaliação clínica e uma Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton (HDRS) > 14.

Será obtido consentimento escrito de todos os doentes. Os participantes devem ser capazes de falar e compreender uma língua escandinava e ter a vontade e capacidade de dar consentimento informado.

5.3. Critérios de exclusão Os critérios de exclusão são uma doença neurológica atual ou passada, lesão cerebral traumática, perturbações atuais de dependência de álcool e/ou substâncias, perturbações psicóticas, perturbações bipolares, perturbações do desenvolvimento e QI <70.

6.0. Condições de tratamento 6.1 Terapia cognitivo-comportamental Na condição 1, o tratamento consiste em 16 sessões semanais de TCC seguidas por três sessões de reforço em intervalos mensais. O tratamento é assim oferecido num período de tempo de 28 semanas. Na condição 2, o tratamento consiste em 8 sessões quinzenais de TCC seguidas por três sessões de reforço em intervalos de 2 semanas. O tratamento é assim oferecido num período de tempo de 14 semanas. Os princípios de tratamento baseiam-se em "Terapia Cognitiva da Depressão" de Aaron Beck (Beck et al., 2024) e "Terapia Cognitivo-Comportamental. Básica e Além" de Judith S. Beck (Beck, 2020).

As sessões são estruturadas mas flexíveis, com envolvimento ativo do terapeuta. Os doentes completam trabalhos de casa e experimentos comportamentais. Cada sessão começa com uma pontuação do humor, revê as tarefas anteriores, define uma agenda e termina com um resumo e novos trabalhos de casa.

Os terapeutas usam intervenções como questionamento socrático, os modelos ABC e Diamante, desafiar pensamentos automáticos, ativação comportamental e identificar armadilhas de pensamento. Estas técnicas ajudam os doentes a examinar crenças, modificar pensamentos inúteis e envolver-se em atividades positivas para quebrar ciclos de evitação e negatividade.

As primeiras sessões centram-se na definição de objetivos, formulação do caso e construção de uma aliança terapêutica. As sessões posteriores visam a redução de sintomas, enquanto as sessões de reforço consolidam o progresso e previnem a recaída.

6.2 Psicoterapia Psicodinâmica de Curta Duração (PPCD) Para doentes randomizados para PPCD, a condição 3 consiste em 28 sessões semanais (Cregeen, 2018). O tratamento é assim oferecido num período de tempo de 28 semanas. A condição 4 consiste em 28 sessões quinzenais. O tratamento é assim oferecido num período de tempo de 14 semanas. Os princípios de tratamento baseiam-se em "Psicoterapia psicodinâmica de longa duração" de Glen O. Gabbard (Gabbard, 2017), que, de acordo com o autor, também pode ser aplicada a terapias mais curtas e/ou com tempo limitado. Este texto básico descreve princípios centrais da psicoterapia psicodinâmica, como a importância do funcionamento mental inconsciente, a importância das experiências infantis em conjunto com fatores genéticos na formação da vida mental adulta, e como os fenómenos de transferência, contratransferência e as defesas e resistência do doente podem afetar o processo terapêutico.

Os terapeutas exploram tópicos sensíveis, relações interpessoais e transferência com intensidade moderada, adaptando as intervenções às necessidades de cada doente. Na PPCD, os terapeutas visam aliviar os sintomas depressivos, fornecendo novas perceções sobre as conexões entre experiências passadas e presentes, focando-se em desafios relacionais, emoções difíceis, mecanismos de defesa e outro material inconsciente.

As diretrizes de tratamento, incluindo a estrutura das sessões e os papéis terapeuta-doente, são co-desenvolvidas por terapeutas e investigadores.

7. Envolvimento do utilizador Um utilizador de serviços está envolvido no presente projeto, o seu enquadramento, metodologia e questão de investigação, e teve uma contribuição valiosa para todos os aspetos do estudo até agora. Este utilizador de serviços tem experiência tanto com TCC como com PPCD. Além disso, ela representa duas organizações de utilizadores de serviços (O Conselho de Utilizadores de Serviços do Hospital Universitário de Oslo e a Associação Norueguesa de Saúde Mental Juvenil). Ela expressou o seu entusiasmo por este projeto e contribuirá para desenvolver mais questões de investigação relevantes, interpretar análises e disseminar os resultados. É importante para nós que o MOP II seja relevante do ponto de vista de um utilizador de serviços. Planeamos 2 reuniões por ano com pagamentos de acordo com as taxas estabelecidas pela Direção Norueguesa da Saúde. Esforçamo-nos por envolver utilizadores de serviços adicionais com experiência de depressão, perturbações comórbidas e terapia, preferencialmente diferindo em idade e género.

8. Plano de implementação O projeto é um estudo de investigação clínica e orientado para o doente que inclui um grupo heterogéneo de doentes com PDM e aborda questões para as quais os clínicos procuram respostas. Através de uma estreita colaboração com clínicos e gestão nas clínicas ambulatoriais, juntamente com a nossa amostra representativa de doentes, haverá um caminho rápido dos resultados para a implementação clínica.

9. Fiabilidade e validade O exame clínico da linha de base será realizado por um grupo de clínicos experientes que completarão um programa de formação e fiabilidade na Divisão de Investigação em Tratamento Psiquiátrico. Além disso, os avaliadores receberão supervisão regularmente por um avaliador e clínico experiente. Serão realizadas reuniões de consenso para garantir a fiabilidade das avaliações.

A psicoterapia com TCC e PPCD será conduzida por terapeutas da clínica psiquiátrica ambulatorial de Nydalen e Vinderen, que completaram/iniciaram a formação de dois anos em TCC e PPCD. Além disso, todos os terapeutas receberão formação específica nos manuais de estudo de TCC e PPCD. As sessões de tratamento serão gravadas em vídeo, e investigadores independentes e experientes realizarão uma avaliação da fidelidade do tratamento numa seleção de gravações aleatórias.

As avaliações pós-intervenção serão conduzidas por clínicos experientes com formação no protocolo.

10. Cronograma Os doentes serão incluídos a partir de agosto de 2025. O tempo estimado em tratamento é entre 4 (condições 1 e 3) e 9 (condições 2 e 4) meses. Com 6-8 terapeutas em cada modalidade de tratamento a tratar 3 doentes cada em qualquer momento, o nosso objetivo é que aproximadamente 45 doentes possam ser tratados por ano e que todos os doentes tenham terminado a sua terapia até dezembro de 2030. Os últimos doentes serão avaliados três anos após o fim do tratamento em dezembro de 2033.