심리치료에서 변화의 메커니즘: 우울증 결과에 대한 일주일에 한 번 대비 일주일에 두 번 세션에서의 인지행동치료와 정신역동치료의 효과 (MOP II)

중증 우울 장애(MDD)는 중대한 장애, 사망률 및 경제적 부담을 초래합니다. 이는 질병 부담 측면에서 세계적으로 4위를 차지하며, 2030년까지 고소득 국가에서 1위를 차지할 것으로 예상되어 효과적인 치료의 시급한 필요성을 강조합니다(Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006). 근거 기반 심리치료 방법과 항우울제 약물은 동등하게 효과적인 치료법입니다(Cuijpers et al., 2020). 인지행동치료(CBT)와 단기 정신역동 심리치료(STPP)는 우울증에 대해 널리 사용되는 두 가지 근거 기반 치료법입니다. 메타분석에 따르면 CBT와 STPP는 평균적으로 동등하게 효과적이며 무치료보다 우수합니다(Cuijpers, Quero, et al., 2021; Driessen et al., 2015; Leichsenring et al., 2023). 그러나 많은 환자들이 충분히 반응하지 않으며 급성기 치료 후 재발률이 높아 최대 40%로 추정됩니다(Cuijpers, Karyotaki, et al., 2021).

영국 국립보건임상연구원(NICE)의 지침(Unit et al., 2022)은 맞춤형 치료의 중요성을 강조합니다. 이 지침은 경증 및 중증 우울증 환자의 개별적 필요와 선호도에 맞춘 CBT 및 STPP를 포함한 다양한 치료법을 권장합니다. 그러나 맞춤형 치료를 뒷받침하는 경험적 증거는 제한적이며 불충분합니다.

초기 연구 및 이론적 통찰은 심리치료의 효과성을 향상시키기 위한 두 가지 유망한 전략을 제시합니다(Lemmens et al., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens et al., 2019). 첫째, 치료 세션의 빈도를 증가시키는 것이 더 나은 치료 결과로 이어질 수 있습니다. 둘째, "누구에게 무엇이 어떻게 효과적인지"를 탐구하는 실험적 연구를 수행함으로써 효능을 개선하고 반응자 비율을 높이며 재발 위험을 감소시킬 수 있는 지식을 제공할 수 있습니다. 이러한 연구를 바탕으로 개별적 필요에 맞춘 중재는 치료 성공을 더욱 최적화할 수 있습니다.

2. 배경 2.1 주 1회 대 주 2회 심리치료 세션 Cuijpers et al. (Cuijpers et al., 2013)의 메타회귀 분석은 세션 빈도와 치료 효과 크기 사이에 강한 연관성을 발견했습니다. 구체적으로, 총 세션 수를 일정하게 유지하면서 주 1회에서 주 2회로 빈도를 증가시키는 것은 효과 크기를 상당히 증가시켰습니다(g = 0.45). 이러한 결과는 심리치료 세션을 더 짧은 시간 내에 집중시키는 것이 치료 효능을 향상시킬 수 있음을 시사합니다. 그러나 Cuijpers et al. (2013)이 결론지은 바와 같이, 이러한 결과의 견고성을 검증하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다. 심리치료의 최적 기간과 강도는 여전히 불분명하며, 대부분의 기존 연구는 통제 설계가 부족했습니다.

우리가 아는 한, 주 1회 대 주 2회 심리치료 세션의 효과를 직접 비교한 무작위 대조 시험(RCT)은 단 하나뿐입니다. Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2020)은 우울증 환자가 주 2회 인지행동치료(CBT) 또는 대인관계치료(IPT) 세션을 받는 경우 동일한 치료의 주 1회 세션을 받는 환자보다 더 큰 증상 개선을 보이는지 조사한 RCT를 수행했습니다. 이 연구는 주 2회 세션이 유리한 0.55의 효과 크기를 발견했습니다. 그러나 2년 추적 연구에서 Bruijniks et al.(Bruijniks et al., 2024)은 차이가 최대 9개월까지 지속되지만, 24개월 추적 시점에서는 유의미한 차이가 남아 있지 않다고 보고했습니다.

MDD 환자에서 세션 빈도 증가의 장기적 효과는 여전히 불확실합니다. 주 1회 치료를 받는 환자와 주 2회 치료를 받는 환자 사이에 서로 다른 개선 궤적이 나타날 가능성이 높습니다. 이러한 궤적에 대한 더 깊은 이해는 MDD 치료 전략을 개선하여 궁극적으로 환자, 임상의, 심리치료 교육자, 의료 관리자 및 정책 결정자에게 이점을 제공할 수 있습니다. 주 1회 세션을 받는 환자와 주 2회 세션을 받는 환자 사이에는 서로 다른 개선 궤적이 있을 가능성이 높습니다. 이러한 차이를 이해하는 것은 MDD 치료 결과를 개선할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

2.2 누구에게 무엇이 효과적인가? (조절변수/특정 표지자) MDD 환자는 증상 심각도와 동반 질환, 성격 특성, 대인관계 기능과 관련된 특성에서 차이가 있습니다. 본 프로젝트는 심리치료 변화 기전 - I(MOP I) 연구(Røssberg et al., 2021)의 사전 계획된 후속 조치입니다. 특정 표지자(예: 다양한 사회인구학적 요인; 나이, 성별, 교육 수준, 동반 질환, 성격 특성 및 관계적 능력)가 CBT 대 STPP의 치료 결과에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 추가 지식이 필요합니다(Driessen et al., 2016). 또한, 우리는 환자의 우울증 인지 원인과 회복에 필요한 조건에 대한 서사를 평가함으로써 의미 있는 일치를 확립할 수 있음을 나타낸 MOP I의 예비 결과를 재현하고자 합니다. 구체적으로, 환자의 서사 평가가 그들이 받은 치료 접근법(정신역동 치료(PDT) 또는 인지행동치료(CBT))과 일치할 때, 우울 증상의 유의미한 개선 가능성이 상당히 높았습니다. 이 결과는 우울 장애 환자에게 최적의 치료 양식을 선택하는 데 도움이 될 수 있습니다.

2.3 심리치료는 어떻게 작용하는가? (매개변수) 치료 결과의 매개변수는 특정 형태의 심리치료에 대한 변화의 특정 기전으로, 증상 변화가 어떻게 또는 왜 발생하는지를 제시합니다. 심리치료는 여러 변화 기전을 포함할 가능성이 높습니다.

CBT의 이론적 틀은 인지 과정과 기저 도식의 변화가 증상 감소 및 기능과 삶의 질 개선으로 이어진다고 가정합니다. 따라서 부정적 자동적 사고, 역기능적 태도, 다른 귀인 스타일 및 인지 도식은 모두 CBT에서 변화의 잠재적 매개변수입니다. CBT에 특정한 변화 기전에 대한 연구 증거는 반추, 걱정, 역기능적 태도 및 인지 도식이 특정 매개변수일 수 있음을 시사합니다(Lemmens et al., 2016).

STPP에서 이론적으로 가정된 변화의 매개변수는 자기 이해 개선, 정서적 인식 향상, 더 성숙한 방어 기제 및 반영적 기능입니다(Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

그러나 이러한 이론적 구성이 심리치료에서 매개변수로서의 역할을 뒷받침하는 경험적 증거는 제한적입니다. 이러한 변수들이 심리치료의 효과를 매개하는지, 그리고 어느 정도까지 CBT 또는 STPP에 특정한지 결정하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.

3. 목적 본 프로젝트의 주요 목적은 주 2회 CBT 및 STPP 세션을 받는 환자가 주 1회 세션을 받는 환자에 비해 우울 증상에서 더 빠르고 크며 지속적인 개선을 경험하는지 조사하는 것입니다. 둘째, 우리는 CBT와 STPP에서 변화의 잠재적 조절변수와 매개변수를 검토하고자 합니다.

세션 빈도 우리는 치료 접근법에 관계없이 주 2회 치료를 받는 환자가 주 1회 치료를 받는 환자에 비해 우울 증상에서 더 큰 개선을 보일 것이라고 가정합니다.

또한, 우리는 두 치료 접근법 각각에서 차이가 있는지도 검토하고자 합니다.

주 1회 대 주 2회 세션에 관해 우리는 다음과 같이 가정합니다:

1. CBT에서 주 2회 세션을 받는 환자는 주 1회 세션을 받는 환자보다 우울 증상에서 더 많이 개선될 것입니다.
2. STPP에서 주 2회 세션을 받는 환자는 주 1회 세션을 받는 환자보다 우울 증상에서 더 많이 개선될 것입니다.

두 번째 가설 세트는 치료의 잠재적 조절변수와 매개변수 분석과 관련이 있습니다. 보다 구체적으로 우리는 다음 연구 질문을 검토하고자 합니다:

결과의 조절변수 3. 환자를 CBT와 PDT에 맞추어 치료 결과를 유의미하게 개선시킨 능력을 보여준 설문지와 관련하여 MOP I의 결과를 재현할 수 있는가? 4. 각각 CBT 및/또는 STPP의 결과를 조절하는 특정 환자 특성이 있는가? 5. 각각 주 1회 대 주 2회 CBT 및/또는 STPP 세션의 결과를 조절하는 특정 환자 특성이 있는가? 6. 만약 그렇다면, 어떤 환자 특성이 네 가지 치료 조건에서 결과에 차별적으로 영향을 미치는가? 변화의 매개변수 6. 두 치료 양식 및 주 1회 대 주 2회 세션에서 개선이 서로 다른 또는 유사한 변화 과정을 통해 발생하는가?

우리는 다음 이론 기반 가설을 검증할 것입니다:

CBT에서 증상 및 기능 개선은 부정적 자동적 사고, 반추, 역기능적 태도 및 인지 도식의 변화에 의해 매개됩니다.

STPP에서 증상 및 기능 개선은 자기 이해/통찰력 개선, 정서적 인식, 정서적 고통에 대한 내성 및 더 성숙한 방어 기제에 의해 매개됩니다.

4. 연구 설계 무작위 대조 연구. 이것은 무작위 임상 연구입니다. 환자는 CBT(주 1회 또는 주 2회) 또는 STPP(주 1회 또는 주 2회)에 무작위 배정됩니다. 임상 평가는 기준선, 치료 중, 치료 종료 시 및 치료 종료 후 1년 및 3년 추적 조사에서 수행됩니다. 설계는 단일 맹검으로, 즉 치료 종료 시 및 추가 추적 평가의 결과 평가자는 배정된 연구 조건을 알지 못합니다.

5. 재료 및 방법 5.1. 참가자 우울증 증상으로 인해 오슬로 대학 병원(OUS)의 Nydalen 정신과 외래 클리닉과 Diakonhjemmet 병원의 Vinderen 정신과 외래 클리닉에 의뢰된 환자는 MOP 연구의 후보입니다. 총 200명의 환자가 포함될 것입니다.

5.2. 포함 기준 임상 평가에 따른 MDD 및 Hamilton 우울 평가 척도(HDRS) > 14인 18-65세 환자.

모든 환자로부터 서면 동의를 얻을 것입니다. 참가자는 스칸디나비아 언어를 말하고 이해할 수 있어야 하며, 정보에 입각한 동의를 할 의지와 능력을 가져야 합니다.

5.3. 제외 기준 제외 기준은 현재 또는 과거 신경학적 질환, 외상성 뇌 손상, 현재 알코올 및/또는 물질 의존 장애, 정신병적 장애, 양극성 장애, 발달 장애 및 IQ <70입니다.

6.0. 치료 조건 6.1 인지행동치료 조건 1에서 치료는 주 1회 16회 CBT 세션과 월간 간격의 3회 부스터 세션으로 구성됩니다. 따라서 치료는 28주 내에 제공됩니다. 조건 2에서 치료는 주 2회 8회 CBT 세션과 2주 간격의 3회 부스터 세션으로 구성됩니다. 따라서 치료는 14주 내에 제공됩니다. 치료 원리는 Aaron Beck의 "우울증의 인지치료"(Beck et al., 2024) 및 Judith S. Beck의 "인지행동치료. 기본 및 이상"(Beck, 2020)을 기반으로 합니다.

세션은 구조화되었지만 유연하며, 치료사의 적극적인 참여가 있습니다. 환자는 숙제와 행동 실험을 완료합니다. 각 세션은 기분 점수로 시작하여 이전 과제를 검토하고 의제를 설정하며, 요약과 새로운 숙제로 끝납니다.

치료사는 소크라테스식 질문, ABC 및 다이아몬드 모델, 자동적 사고 도전, 행동 활성화 및 사고 함정 식별과 같은 중재를 사용합니다. 이러한 기술은 환자가 신념을 검토하고 도움이 되지 않는 생각을 수정하며 회피와 부정성의 순환을 깨기 위해 긍정적 활동에 참여하도록 돕습니다.

초기 세션은 목표 설정, 사례 공식화 및 치료적 동맹 구축에 중점을 둡니다. 후기 세션은 증상 감소를 목표로 하며, 부스터 세션은 진전을 강화하고 재발을 예방합니다.

6.2 단기 정신역동 심리치료(STPP) STPP에 무작위 배정된 환자의 경우, 조건 3은 주 1회 28회 세션으로 구성됩니다(Cregeen, 2018). 따라서 치료는 28주 내에 제공됩니다. 조건 4는 주 2회 28회 세션으로 구성됩니다. 따라서 치료는 14주 내에 제공됩니다. 치료 원리는 Glen O. Gabbard의 "장기 정신역동 심리치료"(Gabbard, 2017)를 기반으로 하며, 저자에 따르면 이는 더 짧고/또는 시간 제한적 치료에도 적용될 수 있습니다. 이 기본 텍스트는 무의식적 정신 기능의 중요성, 성인 정신 생활 형성에서 유전적 요인과 함께 어린 시절 경험의 중요성, 그리고 전이, 역전이, 환자의 방어 및 저항 현상이 치료 과정에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지와 같은 정신역동 심리치료의 중심 원칙을 설명합니다.

치료사는 민감한 주제, 대인관계 및 전이를 중간 강도로 탐구하며, 각 환자의 필요에 맞게 중재를 조정합니다. STPP 치료사는 과거와 현재 경험 사이의 연결에 대한 새로운 통찰력을 제공하고, 관계적 도전, 어려운 감정, 방어 기제 및 기타 무의식적 자료에 초점을 맞추어 우울 증상을 완화하고자 합니다.

세션 구조 및 치료사-환자 역할을 포함한 치료 지침은 치료사와 연구자가 공동 개발합니다.

7. 사용자 참여 한 서비스 사용자가 현재 프로젝트, 그 배경, 방법론 및 연구 질문에 참여하여 지금까지 연구의 모든 측면에 가치 있는 의견을 제공했습니다. 이 서비스 사용자는 CBT와 STPP 모두에 대한 경험이 있습니다. 또한, 그녀는 두 서비스 사용자 조직(오슬로 대학 병원 서비스 사용자 위원회 및 노르웨이 청소년 정신 건강 협회)을 대표합니다. 그녀는 이 프로젝트에 대한 열정을 표현했으며, 추가 관련 연구 질문 개발, 분석 해석 및 결과 전파에 기여할 것입니다. 우리에게는 MOP II가 서비스 사용자의 관점에서 관련성이 있는 것이 중요합니다. 우리는 노르웨이 보건청이 정한 요금에 따라 연 2회 회의를 계획하고 있습니다. 우리는 우울증, 동반 질환 및 치료 경험이 있으며, 가능하면 나이와 성별이 다른 추가 서비스 사용자를 참여시키기 위해 노력합니다.

8. 실행 계획 이 프로젝트는 이질적인 MDD 환자 그룹을 포함하고 임상의가 답을 찾는 질문을 다루는 임상 및 환자 지향 연구입니다. 외래 클리닉의 임상의 및 관리와의 긴밀한 협력과 대표적인 환자 샘플을 통해 결과에서 임상 실행까지 빠른 경로가 있을 것입니다.

9. 신뢰도와 타당도 기준선 임상 검사는 정신과 치료 연구 부서에서 훈련 및 신뢰도 프로그램을 완료할 경험 있는 임상의 그룹에 의해 수행됩니다. 또한, 평가자는 경험 있는 평가자 및 임상의로부터 정기적인 감독을 받을 것입니다. 평가의 신뢰도를 보장하기 위해 합의 회의가 개최될 것입니다.

CBT와 STPP 심리치료는 2년제 CBT 및 STPP 훈련을 완료/시작한 Nydalen 및 Vinderen 정신과 외래 클리닉의 치료사에 의해 수행됩니다. 또한, 모든 치료사는 CBT 및 STPP 연구 매뉴얼에 대한 특정 훈련을 받을 것입니다. 치료 세션은 녹화되며, 독립적이고 경험 있는 연구자가 무작위로 선택된 테이프에 대한 치료 충실도 평가를 수행할 것입니다.

중재 후 평가는 프로토콜 훈련을 받은 경험 있는 임상의에 의해 수행될 것입니다.

10. 시간 계획 환자는 2025년 8월부터 포함될 것입니다. 치료 예상 시간은 4(조건 1 및 3)개월에서 9(조건 2 및 4)개월 사이입니다. 각 치료 양식에 6-8명의 치료사가 있으며, 각 치료사는 어느 시점에서든 3명의 환자를 치료하므로, 우리의 목표는 매년 약 45명의 환자가 치료를 받고 모든 환자가 2030년 12월까지 치료를 종료하는 것입니다. 마지막 환자는 2033년 12월 치료 종료 후 3년 후에 평가될 것입니다.