Mechanizmy Zmian w Psychoterapii: Wpływ Terapii Poznawczo-Behawioralnej i Terapii Psychodynamicznej w Sesjach Raz Versus Dwa Razy w Tygodniu na Wyniki Leczenia Depresji. (MOP II)

Duże zaburzenie depresyjne (MDD) prowadzi do znaczącej niepełnosprawności, śmiertelności i obciążeń ekonomicznych. Zajmuje czwarte miejsce na świecie pod względem obciążenia chorobami i oczekuje się, że do 2030 roku zajmie pierwsze miejsce w krajach o wysokich dochodach, co podkreśla pilną potrzebę skutecznych metod leczenia (Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006). Metody psychoterapii oparte na dowodach oraz leki przeciwdepresyjne są równie skutecznymi metodami leczenia (Cuijpers i in., 2020). Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) i krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczna (STPP) to dwie oparte na dowodach metody leczenia depresji, które są szeroko stosowane. Metaanalizy wskazują, że CBT i STPP są średnio równie skuteczne i lepsze niż brak leczenia (Cuijpers, Quero i in., 2021; Driessen i in., 2015; Leichsenring i in., 2023). Jednak wielu pacjentów nie reaguje wystarczająco, a wskaźniki nawrotów po leczeniu w ostrej fazie są wysokie, szacowane na nawet 40% (Cuijpers, Karyotaki i in., 2021).

Wytyczne brytyjskiego Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE) (Unit i in., 2022) podkreślają znaczenie spersonalizowanej opieki. Rekomendują różne terapie, w tym CBT i STPP, dostosowane do indywidualnych potrzeb i preferencji pacjentów z łagodną i ciężką depresją. Jednak dowody empiryczne wspierające spersonalizowaną opiekę są ograniczone i niewystarczające.

Wcześniejsze badania i teoretyczne spostrzeżenia sugerują dwie obiecujące strategie zwiększania skuteczności psychoterapii (Lemmens i in., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens i in., 2019). Po pierwsze, zwiększenie częstotliwości sesji terapeutycznych może prowadzić do lepszych wyników leczenia. Po drugie, przeprowadzenie badań eksperymentalnych, które badają "co działa dla kogo i w jaki sposób", może dostarczyć wiedzy, która może poprawić skuteczność, zwiększyć odsetek osób reagujących na leczenie i zmniejszyć ryzyko nawrotu. W oparciu o takie badania, dostosowywanie interwencji do indywidualnych potrzeb może dalej optymalizować sukces leczenia.

2. Tło 2.1 Sesje psychoterapii raz versus dwa razy w tygodniu Metaanaliza regresji przeprowadzona przez Cuijpersa i in. (Cuijpers i in., 2013) wykazała silny związek między częstotliwością sesji a wielkością efektu leczenia. Konkretnie, zwiększenie częstotliwości z jednej do dwóch sesji tygodniowo – przy zachowaniu stałej całkowitej liczby sesji – prowadziło do znacznego zwiększenia wielkości efektu (g = 0,45). Wyniki te sugerują, że koncentracja sesji psychoterapii w krótszym okresie czasu może zwiększyć skuteczność leczenia. Jednak, jak stwierdzili Cuijpers i in. (2013), potrzebne są dalsze badania, aby potwierdzić solidność tych wyników. Optymalny czas trwania i intensywność psychoterapii pozostają niejasne, a większość wcześniejszych badań nie miała kontrolowanych projektów.

Według naszej wiedzy tylko jedno randomizowane badanie kontrolowane (RCT) bezpośrednio porównało efekty sesji psychoterapii raz tygodniowo versus dwa razy tygodniowo. Bruijniks i in. (Bruijniks i in., 2020) przeprowadzili RCT badające, czy pacjenci z depresją otrzymujący sesje terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) lub terapii interpersonalnej (IPT) dwa razy w tygodniu wykazują większą poprawę objawów niż ci otrzymujący te same terapie raz w tygodniu. Badanie wykazało wielkość efektu 0,55 na korzyść sesji dwa razy w tygodniu. Jednak w dwuletnim badaniu obserwacyjnym Bruijniks i in. (Bruijniks i in., 2024) donieśli, że chociaż różnice utrzymywały się do dziewięciu miesięcy, nie pozostały istotne różnice w 24-miesięcznej obserwacji.

Długoterminowe efekty zwiększenia częstotliwości sesji u pacjentów z MDD pozostają niepewne. Prawdopodobnie pojawiają się różne trajektorie poprawy między tymi, którzy otrzymują terapię raz versus dwa razy w tygodniu. Głębsze zrozumienie tych trajektorii ma potencjał do udoskonalenia strategii leczenia MDD, ostatecznie przynosząc korzyści pacjentom, klinicystom, trenerom psychoterapii, menedżerom opieki zdrowotnej i decydentom. Różne trajektorie poprawy są prawdopodobne dla pacjentów otrzymujących jedną sesję tygodniowo w porównaniu z tymi otrzymującymi dwie sesje tygodniowo. Zrozumienie tych różnic ma potencjał poprawy wyników leczenia MDD.

2.2 Co działa dla kogo? (Moderatory/Specyficzne markery) Pacjenci z MDD różnią się pod względem nasilenia objawów i cech dotyczących współchorobowości, cech osobowości i funkcjonowania interpersonalnego. Obecny projekt jest zaplanowanym wcześniej badaniem obserwacyjnym badania Mechanizmy Zmiany w Psychoterapii - I (MOP I) (Røssberg i in., 2021). Potrzebna jest dalsza wiedza na temat tego, jak specyficzne markery (np. różne socjodemograficzne; wiek, płeć, poziom wykształcenia, współchorobowości, cechy osobowości i kompetencje relacyjne) wpływają na wyniki leczenia CBT versus STPP (Driessen i in., 2016). Ponadto, zamierzamy powtórzyć wstępne wyniki z MOP I, które wskazywały, że poprzez ocenę narracji pacjentów dotyczących postrzeganych przyczyn ich depresji i warunków niezbędnych do wyzdrowienia, można ustalić znaczące dopasowanie. Konkretnie, gdy ocena narracji pacjenta była zgodna z podejściem terapeutycznym, które otrzymywał – terapia psychodynamiczna (PDT) lub terapia poznawczo-behawioralna (CBT) – prawdopodobieństwo znaczącej poprawy ich objawów depresyjnych było znacznie wyższe. Wyniki mogą pomóc w wyborze optymalnej modalności leczenia dla pacjentów z zaburzeniem depresyjnym.

2.3 Jak działa psychoterapia? (Mediatory) Mediator wyniku leczenia to specyficzny mechanizm zmiany dla danej formy psychoterapii sugerujący, jak lub dlaczego następuje zmiana objawów. Psychoterapia prawdopodobnie obejmuje wiele mechanizmów zmiany.

Teoretyczne ramy dla CBT zakładają, że zmiany w procesach poznawczych i leżących u ich podstaw schematach są następnie związane z redukcją objawów oraz poprawą funkcjonowania i jakości życia. Zatem negatywne myśli automatyczne, dysfunkcyjne postawy, różne style atrybucji i schematy poznawcze są wszystkimi potencjalnymi mediatorami zmiany w CBT. Dowody z badań nad mechanizmami zmiany specyficznymi dla CBT sugerują, że ruminacja, zamartwianie się, dysfunkcyjne postawy i schematy poznawcze mogą być specyficznymi mediatorami (Lemmens i in., 2016).

W STPP teoretycznie zakładanymi mediatorami zmiany są poprawione rozumienie siebie, poprawiona świadomość emocjonalna, bardziej dojrzałe mechanizmy obronne i funkcjonowanie refleksyjne (Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

Jednak istnieją ograniczone dowody empiryczne wspierające rolę tych teoretycznych konstruktów jako mediatorów w psychoterapii. Potrzebne są dalsze badania, aby określić, czy te zmienne pośredniczą w efektach psychoterapii i w jakim stopniu są specyficzne dla CBT lub STPP.

3. Cele Głównym celem tego projektu jest zbadanie, czy pacjenci otrzymujący sesje CBT i STPP dwa razy w tygodniu doświadczają szybszej, większej i utrzymującej się poprawy w objawach depresyjnych w porównaniu z tymi otrzymującymi sesje raz w tygodniu. Po drugie, chcemy zbadać potencjalne moderatory i mediatory zmiany w CBT i STPP.

Częstotliwość sesji Zakładamy, że pacjenci otrzymujący terapię dwa razy w tygodniu, niezależnie od podejścia terapeutycznego, wykazują większą poprawę w objawach depresyjnych w porównaniu z tymi otrzymującymi terapię raz w tygodniu.

Ponadto, chcemy również zbadać, czy istnieją różnice w każdym z dwóch podejść terapeutycznych.

W odniesieniu do sesji raz versus dwa razy w tygodniu zakładamy, że:

1. Pacjenci otrzymujący sesje CBT dwa razy w tygodniu poprawią się bardziej w objawach depresyjnych niż pacjenci otrzymujący jedną sesję tygodniowo.
2. Pacjenci otrzymujący sesje STPP dwa razy w tygodniu poprawią się bardziej w objawach depresyjnych niż pacjenci otrzymujący jedną sesję tygodniowo.

Drugi zestaw hipotez dotyczy analizy potencjalnych moderatorów i mediatorów leczenia. Bardziej szczegółowo chcemy zbadać następujące pytanie badawcze:

Moderatory wyniku 3. Czy wyniki z MOP I można powtórzyć w odniesieniu do kwestionariusza, który wykazał zdolność dopasowania pacjentów do CBT i PDT, skutkując znacząco poprawionymi wynikami leczenia? 4. Czy istnieją pewne cechy pacjentów, które moderują wynik CBT i/lub STPP odpowiednio? 5. Czy istnieją pewne cechy pacjentów, które moderują wynik sesji raz versus dwa razy w tygodniu CBT i/lub STPP odpowiednio? 6. Jeśli tak, które cechy pacjentów różnicowo wpływają na wynik w czterech warunkach leczenia? Mediatory zmiany 6. Czy poprawa następuje poprzez różne lub podobne procesy zmiany w dwóch modalnościach leczenia i w sesjach raz versus dwa razy w tygodniu?

Przetestujemy następujące teoretycznie oparte hipotezy:

W CBT poprawa objawów i funkcjonalna jest mediowana przez zmiany w negatywnych myślach automatycznych, ruminacji, dysfunkcyjnych postawach i schematach poznawczych.

W STPP poprawa objawów i funkcjonalna jest mediowana przez poprawione rozumienie siebie/wgląd, świadomość emocjonalną, tolerancję na dystres emocjonalny i bardziej dojrzałe mechanizmy obronne.

4. Projekt badania Randomizowane badanie kontrolowane. Jest to randomizowane badanie kliniczne. Pacjenci będą randomizowani do CBT (raz lub dwa razy w tygodniu) lub STPP (raz lub dwa razy w tygodniu). Oceny kliniczne będą przeprowadzane na początku, podczas terapii, na końcu terapii oraz w badaniach obserwacyjnych 1 i 3 lata po zakończeniu leczenia. Projekt jest pojedynczo ślepy, tzn. osoby oceniające wyniki na zakończenie leczenia i dalsze oceny obserwacyjne nie będą świadome przypisanych warunków badania.

5. Materiały i metody 5.1. Uczestnicy Pacjenci skierowani do ambulatoryjnej kliniki psychiatrycznej w Nydalen Psychiatric Outpatient Clinic, Oslo University Hospital (OUS) oraz Vinderen Psychiatric Outpatient Clinic, Diakonhjemmet Hospital z powodu objawów depresji są kandydatami do badania MOP. Łącznie zostanie włączonych 200 pacjentów.

5.2. Kryteria włączenia Pacjenci w wieku 18-65 lat, z MDD według oceny klinicznej i Skalą Oceny Depresji Hamiltona (HDRS) > 14.

Od wszystkich pacjentów zostanie uzyskana pisemna zgoda. Uczestnicy muszą umieć mówić i rozumieć język skandynawski oraz mieć chęć i zdolność do wyrażenia świadomej zgody.

5.3. Kryteria wykluczenia Kryteria wykluczenia to obecna lub przeszła choroba neurologiczna, urazowe uszkodzenie mózgu, obecne zaburzenia zależności od alkoholu i/lub substancji, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia dwubiegunowe, zaburzenia rozwojowe i IQ < 70.

6.0. Warunki leczenia 6.1 Terapia poznawczo-behawioralna W warunku 1 leczenie składa się z 16 cotygodniowych sesji CBT, po których następują trzy sesje podtrzymujące w miesięcznych odstępach. Leczenie jest zatem oferowane w okresie 28 tygodni. W warunku 2 leczenie składa się z 8 dwutygodniowych sesji CBT, po których następują trzy sesje podtrzymujące w 2-tygodniowych odstępach. Leczenie jest zatem oferowane w okresie 14 tygodni. Zasady leczenia opierają się na "Cognitive Therapy of Depression" Aarona Becka (Beck i in., 2024) i "Cognitive Behavior Therapy. Basic and Beyond" Judith S. Beck (Beck, 2020).

Sesje są ustrukturyzowane, ale elastyczne, z aktywnym zaangażowaniem terapeuty. Pacjenci wykonują zadania domowe i eksperymenty behawioralne. Każda sesja zaczyna się od oceny nastroju, przeglądu poprzednich zadań, ustalenia agendy i kończy się podsumowaniem i nowymi zadaniami domowymi.

Terapeuci stosują interwencje takie jak pytania sokratejskie, modele ABC i Diament, kwestionowanie automatycznych myśli, aktywacja behawioralna i identyfikowanie pułapek myślowych. Techniki te pomagają pacjentom badać przekonania, modyfikować niepomocne myśli i angażować się w pozytywne aktywności, aby przerwać cykle unikania i negatywności.

Wczesne sesje koncentrują się na ustalaniu celów, formułowaniu przypadku i budowaniu sojuszu terapeutycznego. Późniejsze sesje ukierunkowane są na redukcję objawów, podczas gdy sesje podtrzymujące wzmacniają postępy i zapobiegają nawrotom.

6.2 Krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczna (STPP) Dla pacjentów randomizowanych do STPP, warunek 3 składa się z 28 cotygodniowych sesji (Cregeen, 2018). Leczenie jest zatem oferowane w okresie 28 tygodni. Warunek 4 składa się z 28 dwutygodniowych sesji. Leczenie jest zatem oferowane w okresie 14 tygodni. Zasady leczenia opierają się na "Long-term psychodynamic psychotherapy" Glena O. Gabbarda (Gabbard, 2017), które według autora mogą być również stosowane w terapiach krótszych i/lub czasowo ograniczonych. Ten podstawowy tekst przedstawia centralne zasady psychoterapii psychodynamicznej, takie jak znaczenie nieświadomego funkcjonowania umysłowego, znaczenie doświadczeń z dzieciństwa w połączeniu z czynnikami genetycznymi w kształtowaniu dorosłego życia psychicznego oraz jak zjawiska przeniesienia, przeciwprzeniesienia oraz mechanizmy obronne i opór pacjenta mogą wpływać na proces terapii.

Terapeuci badają wrażliwe tematy, relacje interpersonalne i przeniesienie z umiarkowaną intensywnością, dostosowując interwencje do potrzeb każdego pacjenta. W STPP terapeuci dążą do złagodzenia objawów depresyjnych poprzez dostarczanie nowych wglądów w powiązania między przeszłymi i obecnymi doświadczeniami, skupiając się na wyzwaniach relacyjnych, trudnych emocjach, mechanizmach obronnych i innych nieświadomych materiałach.

Wytyczne leczenia, w tym struktura sesji i role terapeuty-pacjenta, są współtworzone przez terapeutów i badaczy.

7. Zaangażowanie użytkownika Użytkownik usług jest zaangażowany w obecny projekt, jego tło, metodologię i pytanie badawcze, i miał cenny wkład we wszystkie aspekty badania do tej pory. Ten użytkownik usług ma doświadczenie zarówno z CBT, jak i STPP. Ponadto reprezentuje dwie organizacje użytkowników usług (Rada Użytkowników Usług w Oslo University Hospital i Norweskie Stowarzyszenie Zdrowia Psychicznego Młodzieży). Wyraziła entuzjazm dla tego projektu i będzie przyczyniać się do opracowania dalszych istotnych pytań badawczych, interpretacji analiz i rozpowszechniania wyników. Jest dla nas ważne, aby MOP II był istotny z perspektywy użytkownika usług. Planujemy 2 spotkania rocznie z płatnościami zgodnie z ustalonymi stawkami przez Norweską Dyrekcję Zdrowia. Dążymy do zaangażowania dodatkowych użytkowników usług z doświadczeniem depresji, zaburzeń współistniejących i terapii, najlepiej różniących się wiekiem i płcią.

8. Plan wdrożenia Projekt jest klinicznym i zorientowanym na pacjenta badaniem naukowym, które obejmuje heterogenną grupę pacjentów z MDD i odpowiada na pytania, na które klinicyści szukają odpowiedzi. Poprzez ścisłą współpracę z klinicystami i zarządem w klinikach ambulatoryjnych, wraz z naszą reprezentatywną próbą pacjentów, będzie szybka droga od wyników do wdrożenia klinicznego.

9. Rzetelność i trafność Wstępne badanie kliniczne będzie przeprowadzone przez grupę doświadczonych klinicystów, którzy ukończą program szkolenia i rzetelności w Dziale Badań nad Leczeniem Psychiatrycznym. Dodatkowo, osoby oceniające będą regularnie otrzymywać superwizję od doświadczonego oceniającego i klinicysty. Odbywać się będą spotkania konsensusowe, aby zapewnić rzetelność ocen.

Psychoterapia z CBT i STPP będzie prowadzona przez terapeutów z Nydalen i Vinderen psychiatrycznej kliniki ambulatoryjnej, którzy ukończyli/rozpoczęli dwuletnie szkolenie w CBT i STPP. Dodatkowo, wszyscy terapeuci otrzymają specyficzne szkolenie w podręcznikach badania CBT i STPP. Sesje terapeutyczne będą nagrywane na wideo, a niezależni i doświadczeni badacze przeprowadzą ocenę wierności leczenia na wybór losowych nagrań.

Oceny po interwencji będą przeprowadzane przez doświadczonych klinicystów z przeszkoleniem w protokole.

10. Harmonogram Pacjenci będą włączani od sierpnia 2025. Szacowany czas leczenia wynosi od 4 (warunki 1 i 3) do 9 (warunki 2 i 4) miesięcy. Przy 6-8 terapeutach w każdej modalności leczenia, leczących po 3 pacjentów w dowolnym momencie, naszym celem jest, aby około 45 pacjentów mogło być leczonych każdego roku i aby wszyscy pacjenci zakończyli terapię do grudnia 2030. Ostatni pacjenci zostaną ocenieni trzy lata po zakończeniu leczenia w grudniu 2033.