Meccanismi di Cambiamento in Psicoterapia: Gli Effetti della Terapia Cognitivo-Comportamentale e della Terapia Psicodinamica in Sessioni Una Volta - Versus Due Volte - alla Settimana sugli Esiti nella Depressione. (MOP II)

Il disturbo depressivo maggiore (MDD) causa una significativa disabilità, mortalità e onere economico. Si colloca al quarto posto a livello globale in termini di carico di malattia e si prevede che raggiungerà il primo posto nei paesi ad alto reddito entro il 2030, sottolineando l'urgente necessità di trattamenti efficaci (Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006). I metodi di psicoterapia basati sull'evidenza e i farmaci antidepressivi sono trattamenti ugualmente efficaci (Cuijpers et al., 2020). La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e la psicoterapia psicodinamica a breve termine (STPP) sono due trattamenti basati sull'evidenza per la depressione ampiamente utilizzati. Le meta-analisi indicano che CBT e STPP sono in media ugualmente efficaci e superiori all'assenza di trattamento (Cuijpers, Quero, et al., 2021; Driessen et al., 2015; Leichsenring et al., 2023). Tuttavia, molti pazienti non rispondono sufficientemente e i tassi di ricaduta dopo il trattamento della fase acuta sono elevati, stimati fino al 40% (Cuijpers, Karyotaki, et al., 2021).

Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito (Unit et al., 2022) sottolineano l'importanza di un'assistenza personalizzata. Raccomandano varie terapie, inclusi CBT e STPP, adattate alle esigenze individuali e alle preferenze dei pazienti con depressione lieve e grave. Tuttavia, le prove empiriche a sostegno dell'assistenza personalizzata sono limitate e insufficienti.

Ricerche precedenti e intuizioni teoriche suggeriscono due strategie promettenti per migliorare l'efficacia della psicoterapia ((Lemmens et al., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens et al., 2019). In primo luogo, aumentare la frequenza delle sedute di terapia può portare a migliori risultati terapeutici. In secondo luogo, condurre studi sperimentali che esplorino "cosa funziona per chi e come" può fornire conoscenze che possono migliorare l'efficacia, aumentare la proporzione di rispondenti e ridurre il rischio di ricaduta. Sulla base di tali ricerche, adattare gli interventi alle esigenze individuali può ulteriormente ottimizzare il successo del trattamento.

2. Contesto 2.1 Sedute di psicoterapia una volta rispetto a due volte a settimana Un'analisi di meta-regressione di Cuijpers et al. (Cuijpers et al., 2013) ha trovato una forte associazione tra la frequenza delle sedute e la dimensione dell'effetto del trattamento. In particolare, aumentare la frequenza da una a due sedute a settimana, mantenendo costante il numero totale di sedute, ha portato a un sostanziale aumento della dimensione dell'effetto (g = 0.45). Questi risultati suggeriscono che concentrare le sedute di psicoterapia in un arco di tempo più breve può migliorare l'efficacia del trattamento. Tuttavia, come concluso da Cuijpers et al. (2013), è necessaria più ricerca per convalidare la robustezza di questi risultati. La durata e l'intensità ottimali della psicoterapia rimangono poco chiare, e la maggior parte degli studi precedenti ha mancato di disegni controllati.

A nostra conoscenza, solo uno studio randomizzato controllato (RCT) ha confrontato direttamente gli effetti di sedute di psicoterapia settimanali rispetto a bisettimanali. Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2020) hanno condotto un RCT che indagava se i pazienti con depressione che ricevevano sedute bisettimanali di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o terapia interpersonale (IPT) mostrassero un miglioramento dei sintomi maggiore rispetto a quelli che ricevevano sedute settimanali delle stesse terapie. Lo studio ha trovato una dimensione dell'effetto di 0.55 a favore delle sedute bisettimanali. Tuttavia, in uno studio di follow-up di due anni, Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2024) hanno riportato che mentre le differenze persistevano fino a nove mesi, non rimanevano differenze significative al follow-up di 24 mesi.

Gli effetti a lungo termine dell'aumento della frequenza delle sedute nei pazienti con MDD rimangono incerti. È probabile che emergano traiettorie di miglioramento diverse tra coloro che ricevono terapia settimanale rispetto a bisettimanale. Una comprensione più profonda di queste traiettorie ha il potenziale di affinare le strategie di trattamento per l'MDD, a beneficio finale di pazienti, clinici, formatori di psicoterapia, gestori sanitari e politici. Probabilmente si verificano traiettorie di miglioramento diverse per i pazienti che ricevono una seduta a settimana rispetto a quelli che ne ricevono due a settimana. Comprendere queste differenze ha il potenziale di migliorare i risultati del trattamento dell'MDD.

2.2 Cosa funziona per chi? (Moderatori/Marcatori specifici) I pazienti con MDD differiscono per gravità dei sintomi e caratteristiche riguardanti comorbilità, tratti di personalità e funzionamento interpersonale. Il presente progetto è un follow-up pre-pianificato dello studio Mechanisms Of change in Psychotherapy - I (MOP I) (Røssberg et al., 2021). Sono necessarie ulteriori conoscenze su come marcatori specifici (es. vari sociodemografici; età, genere, livello di istruzione, comorbilità, tratti di personalità e competenza relazionale) influenzano i risultati del trattamento di CBT rispetto a STPP (Driessen et al., 2016). Inoltre, miriamo a replicare i risultati preliminari di MOP I, che indicavano che valutando le narrazioni dei pazienti riguardo alle cause percepite della loro depressione e alle condizioni necessarie per il recupero, si potesse stabilire un abbinamento significativo. In particolare, quando la valutazione della narrazione di un paziente si allineava con l'approccio terapeutico ricevuto – terapia psicodinamica (PDT) o terapia cognitivo-comportamentale (CBT) – la probabilità di un miglioramento significativo dei loro sintomi depressivi era sostanzialmente più alta. I risultati possono aiutare a selezionare la modalità di trattamento ottimale per i pazienti con un disturbo depressivo.

2.3 Come funziona la psicoterapia? (Mediatori) Un mediatore del risultato del trattamento è un meccanismo specifico di cambiamento per una particolare forma di psicoterapia che suggerisce come o perché avviene il cambiamento dei sintomi. La psicoterapia probabilmente coinvolge molteplici meccanismi di cambiamento.

Il quadro teorico per la CBT assume che i cambiamenti nei processi cognitivi e negli schemi sottostanti siano seguiti da sintomi ridotti e miglioramento del funzionamento e della qualità della vita. Quindi, pensieri automatici negativi, atteggiamenti disfunzionali, diversi stili attribuzionali e schemi cognitivi, sono tutti potenziali mediatori del cambiamento nella CBT. Le prove della ricerca sui meccanismi di cambiamento specifici della CBT suggeriscono che ruminazione, preoccupazione, atteggiamenti disfunzionali e schemi cognitivi potrebbero essere mediatori specifici (Lemmens et al., 2016).

Nella STPP, i mediatori di cambiamento teoricamente assunti sono una migliore comprensione di sé, una maggiore consapevolezza emotiva, meccanismi di difesa più maturi e funzionamento riflessivo (Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

Tuttavia, ci sono prove empiriche limitate a sostegno del ruolo di questi costrutti teorici come mediatori in psicoterapia. È necessaria più ricerca per determinare se queste variabili mediano gli effetti della psicoterapia e in che misura siano specifiche per CBT o STPP.

3. Obiettivi L'obiettivo primario di questo progetto è indagare se i pazienti che ricevono sedute bisettimanali di CBT e STPP sperimentano un miglioramento più rapido, maggiore e sostenuto dei sintomi depressivi rispetto a quelli che ricevono sedute settimanali. In secondo luogo, vogliamo esaminare potenziali moderatori e mediatori del cambiamento in CBT e STPP.

Frequenza delle sedute Ipotizziamo che i pazienti che ricevono terapia due volte a settimana, indipendentemente dall'approccio terapeutico, mostreranno un miglioramento maggiore dei sintomi depressivi rispetto a quelli che ricevono terapia una volta a settimana.

Inoltre, vogliamo anche esaminare se ci sono differenze in ciascuno dei due approcci terapeutici.

Per quanto riguarda le sedute settimanali rispetto a bisettimanali ipotizziamo che:

1. I pazienti che ricevono sedute bisettimanali in CBT miglioreranno di più nei sintomi depressivi rispetto ai pazienti che ricevono una seduta settimanale.
2. I pazienti che ricevono sedute bisettimanali in STPP miglioreranno di più nei sintomi depressivi rispetto ai pazienti che ricevono una seduta settimanale.

Il secondo set di ipotesi riguarda l'analisi di potenziali moderatori e mediatori del trattamento. Più specificamente vogliamo esaminare la seguente domanda di ricerca:

Moderatori del risultato 3. I risultati di MOP I possono essere replicati rispetto a un questionario che ha dimostrato la capacità di abbinare i pazienti a CBT e PDT, ottenendo risultati terapeutici significativamente migliorati? 4. Ci sono determinate caratteristiche del paziente che moderano il risultato di CBT e/o STPP rispettivamente? 5. Ci sono determinate caratteristiche del paziente che moderano il risultato di sedute settimanali rispetto a bisettimanali di CBT e/o STPP rispettivamente? 6. Se sì, quale caratteristica del paziente influenza differenzialmente il risultato nelle quattro condizioni di trattamento? Mediatori del cambiamento 6. Il miglioramento avviene attraverso processi di cambiamento diversi o simili nelle due modalità di trattamento e in sedute settimanali rispetto a bisettimanali?

Testeremo le seguenti ipotesi basate sulla teoria:

Nella CBT, il miglioramento dei sintomi e funzionale è mediato da cambiamenti nei pensieri automatici negativi, ruminazione, atteggiamenti disfunzionali e schemi cognitivi.

Nella STPP, il miglioramento dei sintomi e funzionale è mediato da una migliore comprensione di sé/intuizione, consapevolezza emotiva, tolleranza al disagio emotivo e meccanismi di difesa più maturi.

4. Disegno dello studio Studio randomizzato controllato. Questo è uno studio clinico randomizzato. I pazienti saranno randomizzati a CBT (settimanale o bisettimanale) o STPP (settimanale o bisettimanale). Le valutazioni cliniche saranno condotte al basale, durante la terapia, alla fine della terapia e alle indagini di follow-up 1 e 3 anni dopo la fine del trattamento. Il disegno è in singolo cieco, cioè i valutatori dei risultati alla fine del trattamento e alle ulteriori valutazioni di follow-up non saranno a conoscenza della condizione di studio assegnata.

5. Materiali e metodi 5.1. Partecipanti I pazienti inviati alla clinica psichiatrica ambulatoriale presso la Nydalen Psychiatric Outpatient Clinic, Oslo University Hospital (OUS) e la Vinderen Psychiatric Outpatient Clinic, Diakonhjemmet Hospital a causa di sintomi di depressione sono candidati per lo studio MOP. Saranno inclusi un totale di 200 pazienti.

5.2. Criteri di inclusione Pazienti di età compresa tra 18-65 anni, con MDD secondo valutazione clinica e una Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) > 14.

Sarà ottenuto il consenso scritto da tutti i pazienti. I partecipanti devono essere in grado di parlare e comprendere una lingua scandinava e avere la volontà e la capacità di dare il consenso informato.

5.3. Criteri di esclusione I criteri di esclusione sono una malattia neurologica attuale o passata, trauma cranico, disturbi da dipendenza da alcol e/o sostanze attuali, disturbi psicotici, disturbi bipolari, disturbi dello sviluppo e QI <70.

6.0. Condizioni di trattamento 6.1 Terapia cognitivo-comportamentale Nella condizione 1 il trattamento consiste di 16 sedute settimanali di CBT seguite da tre sedute di rinforzo a intervalli mensili. Il trattamento è quindi offerto in un arco di tempo di 28 settimane. Nella condizione 2, il trattamento consiste di 8 sedute bisettimanali di CBT seguite da tre sedute di rinforzo a intervalli di 2 settimane. Il trattamento è quindi offerto in un arco di tempo di 14 settimane. I principi di trattamento si basano su "Cognitive Therapy of Depression" di Aaron Beck (Beck et al., 2024) e "Cognitive Behavior Therapy. Basic and Beyond" di Judith S. Beck (Beck, 2020).

Le sedute sono strutturate ma flessibili, con coinvolgimento attivo del terapeuta. I pazienti completano compiti a casa ed esperimenti comportamentali. Ogni seduta inizia con un punteggio dell'umore, rivede i compiti precedenti, imposta un'agenda e termina con un riassunto e nuovi compiti.

I terapeuti utilizzano interventi come il questioning socratico, i modelli ABC e Diamond, sfidando i pensieri automatici, attivazione comportamentale e identificando trappole di pensiero. Queste tecniche aiutano i pazienti a esaminare le credenze, modificare pensieri inutili e impegnarsi in attività positive per rompere cicli di evitamento e negatività.

Le prime sedute si concentrano sulla definizione degli obiettivi, formulazione del caso e costruzione di un'alleanza terapeutica. Le sedute successive mirano alla riduzione dei sintomi, mentre le sedute di rinforzo rafforzano i progressi e prevengono le ricadute.

6.2 Psicoterapia Psicodinamica a Breve Termine (STPP) Per i pazienti randomizzati a STPP, la condizione 3 consiste di 28 sedute settimanali (Cregeen, 2018). Il trattamento è quindi offerto in un arco di tempo di 28 settimane. La condizione 4 consiste di 28 sedute bisettimanali. Il trattamento è quindi offerto in un arco di tempo di 14 settimane. I principi di trattamento si basano su "Long-term psychodynamic psychotherapy" di Glen O. Gabbard (Gabbard, 2017), che secondo l'autore può anche essere applicato a terapie più brevi e/o a tempo limitato. Questo testo di base delinea i principi centrali della psicoterapia psicodinamica come il significato del funzionamento mentale inconscio, l'importanza delle esperienze infantili insieme a fattori genetici nel modellare la vita mentale adulta, e come i fenomeni di transfert, controtransfert e le difese e resistenze del paziente possano influenzare il processo terapeutico.

I terapeuti esplorano argomenti sensibili, relazioni interpersonali e transfert con intensità moderata, adattando gli interventi alle esigenze di ciascun paziente. Nella STPP i terapeuti mirano ad alleviare i sintomi depressivi fornendo nuove intuizioni sulle connessioni tra esperienze passate e presenti, concentrandosi su sfide relazionali, emozioni difficili, meccanismi di difesa e altro materiale inconscio.

Le linee guida del trattamento, inclusa la struttura delle sedute e i ruoli terapeuta-paziente, sono co-sviluppate da terapeuti e ricercatori.

7. Coinvolgimento degli utenti Un utente del servizio è coinvolto nel progetto attuale, nel suo background, metodologia e domanda di ricerca, e ha fornito preziosi contributi a tutti gli aspetti dello studio finora. Questo utente del servizio ha esperienza sia con CBT che STPP. Inoltre, rappresenta due organizzazioni di utenti del servizio (The Service Users' Council presso l'Oslo University Hospital e The Norwegian Association of Youth Mental Health). Ha espresso il suo entusiasmo per questo progetto e contribuirà a sviluppare ulteriori domande di ricerca rilevanti, interpretare le analisi e diffondere i risultati. È importante per noi che MOP II sia rilevante dalla prospettiva di un utente del servizio. Pianifichiamo 2 incontri all'anno con pagamenti secondo le tariffe stabilite dalla Norwegian Directorate of Health. Ci sforziamo di coinvolgere ulteriori utenti del servizio con esperienza di depressione, disturbi comorbidità e terapia, preferibilmente differenziandoli per età e genere.

8. Piano di implementazione Il progetto è uno studio di ricerca clinico e orientato al paziente che include un gruppo eterogeneo di pazienti con MDD e affronta domande a cui i clinici cercano risposte. Attraverso una stretta collaborazione con i clinici e la gestione delle cliniche ambulatoriali, insieme al nostro campione rappresentativo di pazienti, ci sarà un percorso rapido dai risultati all'implementazione clinica.

9. Affidabilità e validità L'esame clinico basale sarà condotto da un gruppo di clinici esperti che completeranno un programma di formazione e affidabilità presso la Division of Psychiatric Treatment Research. Inoltre, i valutatori riceveranno supervisione regolare da un valutatore e clinico esperto. Saranno tenuti incontri di consenso per garantire l'affidabilità delle valutazioni.

La psicoterapia con CBT e STPP sarà condotta da terapeuti della clinica psichiatrica ambulatoriale di Nydalen e Vinderen, che hanno completato/iniziato il corso di formazione biennale in CBT e STPP. Inoltre, tutti i terapeuti riceveranno una formazione specifica nei manuali di studio CBT e STPP. Le sedute di trattamento saranno videoregistrate e ricercatori indipendenti ed esperti effettueranno una valutazione della fedeltà del trattamento su una selezione di registrazioni casuali.

Le valutazioni post-intervento saranno condotte da clinici esperti con formazione nel protocollo.

10. Programma temporale I pazienti saranno inclusi da agosto 2025. Il tempo stimato in trattamento è tra 4 (condizioni 1 e 3) e 9 (condizioni 2 e 4) mesi. Con 6-8 terapeuti in ciascuna modalità di trattamento che trattano 3 pazienti ciascuno in qualsiasi momento, il nostro obiettivo è che circa 45 pazienti possano essere trattati ogni anno e che tutti i pazienti avranno terminato la loro terapia entro dicembre 2030. Gli ultimi pazienti saranno valutati tre anni dopo la fine del trattamento a dicembre 2033.