Mechanismen der Veränderung in der Psychotherapie: Die Auswirkungen kognitiver Verhaltenstherapie und psychodynamischer Therapie in ein- versus zweimal wöchentlichen Sitzungen auf Behandlungsergebnisse bei Depression. (MOP II)

Die Major Depression (MDD) führt zu erheblicher Behinderung, Mortalität und wirtschaftlicher Belastung. Sie steht weltweit an vierter Stelle in Bezug auf die Krankheitslast und wird voraussichtlich bis 2030 in Ländern mit hohem Einkommen den ersten Platz einnehmen, was den dringenden Bedarf an wirksamen Behandlungen unterstreicht (Collaborators, 2022; Mathers & Loncar, 2006). Evidenzbasierte Psychotherapieverfahren und Antidepressiva sind gleichermaßen wirksame Behandlungen (Cuijpers et al., 2020). Die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und die Kurzzeitpsychodynamische Psychotherapie (STPP) sind zwei evidenzbasierte, weit verbreitete Behandlungen für Depressionen. Metaanalysen zeigen, dass KVT und STPP im Durchschnitt gleich wirksam sind und einer Nichtbehandlung überlegen sind (Cuijpers, Quero, et al., 2021; Driessen et al., 2015; Leichsenring et al., 2023). Viele Patienten sprechen jedoch nicht ausreichend an, und die Rückfallraten nach der Akutphasenbehandlung sind hoch, auf bis zu 40% geschätzt (Cuijpers, Karyotaki, et al., 2021).

Die Richtlinien des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (Unit et al., 2022) unterstreichen die Bedeutung einer personalisierten Versorgung. Sie empfehlen verschiedene Therapien, einschließlich KVT und STPP, die auf die individuellen Bedürfnisse und Präferenzen von Patienten mit leichter und schwerer Depression zugeschnitten sind. Die empirische Evidenz, die eine personalisierte Versorgung unterstützt, ist jedoch begrenzt und unzureichend.

Frühere Forschung und theoretische Erkenntnisse deuten auf zwei vielversprechende Strategien zur Steigerung der Wirksamkeit von Psychotherapie hin (Lemmens et al., 2016; Norcross & Wampold, 2011; Tiemens et al., 2019). Erstens könnte eine Erhöhung der Häufigkeit der Therapiesitzungen zu besseren Behandlungsergebnissen führen. Zweitens könnten experimentelle Studien, die untersuchen, „was für wen und wie funktioniert“, Wissen liefern, das die Wirksamkeit verbessern, den Anteil der Responder erhöhen und das Rückfallrisiko verringern kann. Basierend auf solcher Forschung kann die Anpassung von Interventionen an individuelle Bedürfnisse den Behandlungserfolg weiter optimieren.

2. Hintergrund 2.1 Einmal versus zweimal wöchentliche Psychotherapiesitzungen Eine Metaregressionsanalyse von Cuijpers et al. (Cuijpers et al., 2013) fand einen starken Zusammenhang zwischen Sitzungshäufigkeit und Behandlungseffektgröße. Insbesondere führte eine Erhöhung der Häufigkeit von einer auf zwei Sitzungen pro Woche – bei konstanter Gesamtzahl der Sitzungen – zu einem deutlichen Anstieg der Effektgröße (g = 0,45). Diese Ergebnisse legen nahe, dass eine Konzentration der Psychotherapiesitzungen in einem kürzeren Zeitraum die Behandlungswirksamkeit steigern könnte. Wie Cuijpers et al. (2013) jedoch schlussfolgerten, ist weitere Forschung notwendig, um die Robustheit dieser Ergebnisse zu validieren. Die optimale Dauer und Intensität der Psychotherapie bleiben unklar, und die meisten früheren Studien wiesen keine kontrollierten Designs auf.

Unseres Wissens hat nur eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) die Effekte von einmal wöchentlichen versus zweimal wöchentlichen Psychotherapiesitzungen direkt verglichen. Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2020) führten eine RCT durch, die untersuchte, ob Patienten mit Depression, die zweimal wöchentlich Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) oder Interpersonelle Therapie (IPT) erhielten, eine größere Symptomverbesserung zeigten als solche, die einmal wöchentlich dieselben Therapien erhielten. Die Studie fand eine Effektgröße von 0,55 zugunsten der zweimal wöchentlichen Sitzungen. In einer zweijährigen Follow-up-Studie berichteten Bruijniks et al. (Bruijniks et al., 2024) jedoch, dass, obwohl die Unterschiede bis zu neun Monate anhielten, nach 24 Monaten keine signifikanten Unterschiede mehr bestanden.

Die Langzeiteffekte einer erhöhten Sitzungshäufigkeit bei Patienten mit MDD bleiben ungewiss. Es ist wahrscheinlich, dass sich unterschiedliche Verläufe der Verbesserung zwischen denjenigen ergeben, die einmal versus zweimal wöchentlich therapiert werden. Ein tieferes Verständnis dieser Verläufe hat das Potenzial, Behandlungsstrategien für MDD zu verfeinern, was letztlich Patienten, Klinikern, Psychotherapieausbildern, Gesundheitsmanagern und politischen Entscheidungsträgern zugutekommt. Unterschiedliche Verbesserungsverläufe sind wahrscheinlich für Patienten, die eine Sitzung pro Woche erhalten, im Vergleich zu denen, die zwei Sitzungen pro Woche erhalten. Das Verständnis dieser Unterschiede hat das Potenzial, die Behandlungsergebnisse bei MDD zu verbessern.

2.2 Was wirkt für wen? (Moderatoren/Spezifische Marker) Patienten mit MDD unterscheiden sich in Symptomschwere und Merkmalen hinsichtlich Komorbidität, Persönlichkeitsmerkmalen und interpersoneller Funktionsfähigkeit. Das vorliegende Projekt ist eine geplante Nachfolgestudie der Mechanisms Of change in Psychotherapy - I (MOP I) Studie (Røssberg et al., 2021). Weitere Erkenntnisse darüber, wie spezifische Marker (z.B. verschiedene soziodemografische Merkmale; Alter, Geschlecht, Bildungsniveau, Komorbiditäten, Persönlichkeitsmerkmale und Beziehungskompetenz) die Behandlungsergebnisse von KVT versus STPP beeinflussen, sind erforderlich (Driessen et al., 2016). Weiterhin wollen wir die vorläufigen Ergebnisse aus MOP I replizieren, die darauf hindeuteten, dass durch die Bewertung der Patientenberichte über die wahrgenommenen Ursachen ihrer Depression und die für die Genesung notwendigen Bedingungen eine sinnvolle Passung hergestellt werden könnte. Insbesondere wenn die Bewertung des Patientenberichts mit dem erhaltenen therapeutischen Ansatz – entweder psychodynamische Therapie (PDT) oder kognitive Verhaltenstherapie (KVT) – übereinstimmte, war die Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Verbesserung der depressiven Symptome erheblich höher. Die Ergebnisse könnten bei der Auswahl der optimalen Behandlungsmodalität für Patienten mit einer depressiven Störung helfen.

2.3 Wie wirkt Psychotherapie? (Mediatoren) Ein Mediator des Behandlungsergebnisses ist ein spezifischer Wirkmechanismus einer bestimmten Form der Psychotherapie, der darauf hindeutet, wie oder warum Symptomveränderungen auftreten. Psychotherapie umfasst wahrscheinlich mehrere Wirkmechanismen.

Der theoretische Rahmen für KVT geht davon aus, dass Veränderungen in kognitiven Prozessen und zugrundeliegenden Schemata von reduzierten Symptomen und verbesserter Funktionsfähigkeit und Lebensqualität gefolgt werden. Somit sind negative automatische Gedanken, dysfunktionale Einstellungen, unterschiedliche Attributionsstile und kognitive Schemata alle potenzielle Mediatoren des Wandels in der KVT. Evidenz aus der Forschung zu KVT-spezifischen Wirkmechanismen legt nahe, dass Grübeln, Sorgen, dysfunktionale Einstellungen und kognitive Schemata spezifische Mediatoren sein könnten (Lemmens et al., 2016).

In der STPP sind theoretisch angenommene Mediatoren des Wandels verbessertes Selbstverständnis, verbessertes emotionales Bewusstsein, reifere Abwehrmechanismen und reflexive Funktionsfähigkeit (Crits-Christoph & Gibbons, 2021).

Es gibt jedoch begrenzte empirische Evidenz, die die Rolle dieser theoretischen Konstrukte als Mediatoren in der Psychotherapie unterstützt. Weitere Forschung ist erforderlich, um zu bestimmen, ob diese Variablen die Effekte der Psychotherapie vermitteln und in welchem Ausmaß sie spezifisch für KVT oder STPP sind.

3. Ziele Das primäre Ziel dieses Projekts ist zu untersuchen, ob Patienten, die zweimal wöchentlich KVT- und STPP-Sitzungen erhalten, eine schnellere, größere und anhaltende Verbesserung der depressiven Symptome erfahren als solche, die wöchentliche Sitzungen erhalten. Zweitens wollen wir potenzielle Moderatoren und Mediatoren des Wandels in KVT und STPP untersuchen.

Sitzungshäufigkeit Wir nehmen an, dass Patienten, die zweimal wöchentlich Therapie erhalten, unabhängig vom therapeutischen Ansatz, eine größere Verbesserung der depressiven Symptome zeigen werden als solche, die einmal wöchentlich Therapie erhalten.

Weiterhin wollen wir auch untersuchen, ob es Unterschiede in jedem der beiden Behandlungsansätze gibt.

In Bezug auf einmal versus zweimal wöchentliche Sitzungen nehmen wir an, dass:

1. Patienten, die zweimal wöchentlich KVT-Sitzungen erhalten, sich mehr in depressiven Symptomen verbessern werden als Patienten, die eine wöchentliche Sitzung erhalten.
2. Patienten, die zweimal wöchentlich STPP-Sitzungen erhalten, sich mehr in depressiven Symptomen verbessern werden als Patienten, die eine wöchentliche Sitzung erhalten.

Die zweite Hypothese betrifft die Analyse potenzieller Moderatoren und Mediatoren der Behandlung. Konkreter wollen wir folgende Forschungsfrage untersuchen:

Moderatoren des Outcomes 3. Können die Ergebnisse aus MOP I in Bezug auf einen Fragebogen repliziert werden, der die Fähigkeit zeigte, Patienten KVT und PDT zuzuordnen, was zu signifikant verbesserten Behandlungsergebnissen führte? 4. Gibt es bestimmte Patientenmerkmale, die den Outcome von KVT und/oder STPP jeweils moderieren? 5. Gibt es bestimmte Patientenmerkmale, die den Outcome von einmal versus zweimal wöchentlichen Sitzungen von KVT und/oder STPP jeweils moderieren? 6. Wenn ja, welches Patientenmerkmal beeinflusst den Outcome in den vier Behandlungsbedingungen unterschiedlich? Mediatoren des Wandels 6. Tritt die Verbesserung durch unterschiedliche oder ähnliche Veränderungsprozesse in den beiden Behandlungsmodalitäten und in einmal versus zweimal wöchentlichen Sitzungen auf?

Wir werden folgende theoretisch basierte Hypothesen testen:

In KVT werden Symptom- und Funktionsverbesserung durch Veränderungen in negativen automatischen Gedanken, Grübeln, dysfunktionalen Einstellungen und kognitiven Schemata vermittelt.

In STPP werden Symptom- und Funktionsverbesserung durch verbessertes Selbstverständnis/Einsicht, emotionales Bewusstsein, Toleranz für emotionale Belastung und reifere Abwehrmechanismen vermittelt.

4. Studiendesign Randomisierte kontrollierte Studie. Dies ist eine randomisierte klinische Studie. Patienten werden entweder KVT (einmal oder zweimal wöchentlich) oder STPP (einmal oder zweimal wöchentlich) randomisiert zugeteilt. Klinische Beurteilungen werden zu Studienbeginn, während der Therapie, am Ende der Therapie und bei Follow-up-Untersuchungen 1 und 3 Jahre nach Behandlungsende durchgeführt. Das Design ist einfachblind, d.h. Outcome-Beurteiler bei Behandlungsende und weiteren Follow-up-Bewertungen werden nicht über die zugeteilte Studienbedingung informiert sein.

5. Materialien und Methoden 5.1. Teilnehmer Patienten, die aufgrund von Depressionssymptomen an die psychiatrische Ambulanzklinik Nydalen, Oslo Universitätskrankenhaus (OUS) und die psychiatrische Ambulanzklinik Vinderen, Diakonhjemmet Krankenhaus überwiesen werden, sind Kandidaten für die MOP-Studie. Insgesamt werden 200 Patienten eingeschlossen.

5.2. Einschlusskriterien Patienten im Alter zwischen 18-65 Jahren, mit MDD gemäß klinischer Beurteilung und einer Hamilton-Depressionsskala (HDRS) > 14.

Von allen Patienten wird eine schriftliche Einwilligung eingeholt. Die Teilnehmer müssen eine skandinavische Sprache sprechen und verstehen können und die Bereitschaft und Fähigkeit haben, eine informierte Einwilligung zu geben.

5.3. Ausschlusskriterien Ausschlusskriterien sind eine aktuelle oder vergangene neurologische Erkrankung, traumatische Hirnverletzung, aktuelle Alkohol- und/oder Substanzabhängigkeitsstörungen, psychotische Störungen, bipolare Störungen, Entwicklungsstörungen und IQ <70.

6.0. Behandlungsbedingungen 6.1 Kognitive Verhaltenstherapie In Bedingung 1 besteht die Behandlung aus 16 wöchentlichen KVT-Sitzungen gefolgt von drei Auffrischungssitzungen in monatlichen Abständen. Die Behandlung wird somit innerhalb eines Zeitrahmens von 28 Wochen angeboten. In Bedingung 2 besteht die Behandlung aus 8 zweiwöchentlichen KVT-Sitzungen gefolgt von drei Auffrischungssitzungen in 2-wöchentlichen Abständen. Die Behandlung wird somit innerhalb eines Zeitrahmens von 14 Wochen angeboten. Die Behandlungsprinzipien basieren auf "Kognitive Therapie der Depression" von Aaron Beck (Beck et al., 2024) und "Kognitive Verhaltenstherapie. Grundlagen und darüber hinaus" von Judith S. Beck (Beck, 2020).

Sitzungen sind strukturiert, aber flexibel, mit aktiver Therapeutenbeteiligung. Patienten erledigen Hausaufgaben und Verhaltensexperimente. Jede Sitzung beginnt mit einer Stimmungsbewertung, bespricht vorherige Aufgaben, setzt eine Agenda und endet mit einer Zusammenfassung und neuen Hausaufgaben.

Therapeuten verwenden Interventionen wie sokratisches Fragen, das ABC- und Diamantmodell, das Hinterfragen automatischer Gedanken, Verhaltensaktivierung und das Identifizieren von Denkfallen. Diese Techniken helfen Patienten, Überzeugungen zu untersuchen, unhilfreiche Gedanken zu modifizieren und sich an positiven Aktivitäten zu beteiligen, um Zyklen von Vermeidung und Negativität zu durchbrechen.

Frühe Sitzungen konzentrieren sich auf Zielsetzung, Fallkonzeptualisierung und den Aufbau einer therapeutischen Allianz. Spätere Sitzungen zielen auf Symptomreduktion ab, während Auffrischungssitzungen den Fortschritt verstärken und Rückfälle verhindern.

6.2 Kurzzeitpsychodynamische Psychotherapie (STPP) Für Patienten, die STPP randomisiert zugeteilt werden, besteht Bedingung 3 aus 28 wöchentlichen Sitzungen (Cregeen, 2018). Die Behandlung wird somit innerhalb eines Zeitrahmens von 28 Wochen angeboten. Bedingung 4 besteht aus 28 zweiwöchentlichen Sitzungen. Die Behandlung wird somit innerhalb eines Zeitrahmens von 14 Wochen angeboten. Die Behandlungsprinzipien basieren auf "Langzeitpsychodynamische Psychotherapie" von Glen O. Gabbard (Gabbard, 2017), die laut Autor auch auf kürzere und/oder zeitlich begrenzte Therapien angewendet werden kann. Dieser Grundlagentext skizziert zentrale Prinzipien der psychodynamischen Psychotherapie wie die Bedeutung unbewusster mentaler Funktionen, die Bedeutung von Kindheitserfahrungen zusammen mit genetischen Faktoren bei der Gestaltung des Erwachsenenlebens und wie die Phänomene Übertragung, Gegenübertragung und die Abwehrmechanismen und der Widerstand des Patienten den Therapieprozess beeinflussen können.

Therapeuten erforschen sensible Themen, zwischenmenschliche Beziehungen und Übertragung mit mäßiger Intensität und passen Interventionen den Bedürfnissen jedes Patienten an. In STPP zielen Therapeuten darauf ab, depressive Symptome zu lindern, indem sie neue Einsichten in die Verbindungen zwischen vergangenen und gegenwärtigen Erfahrungen bieten, sich auf Beziehungsherausforderungen, schwierige Emotionen, Abwehrmechanismen und anderes unbewusstes Material konzentrieren.

Behandlungsrichtlinien, einschließlich Sitzungsstruktur und Therapeuten-Patienten-Rollen, werden gemeinsam von Therapeuten und Forschern entwickelt.

7. Nutzerbeteiligung Eine Nutzerin ist am aktuellen Projekt, seinem Hintergrund, seiner Methodik und Forschungsfrage beteiligt und hatte bisher wertvollen Input zu allen Aspekten der Studie. Diese Nutzerin hat Erfahrung mit sowohl KVT als auch STPP. Darüber hinaus vertritt sie zwei Nutzerorganisationen (Der Nutzerrat am Oslo Universitätskrankenhaus und Der Norwegische Verband für Jugendpsychische Gesundheit). Sie hat ihre Begeisterung für dieses Projekt zum Ausdruck gebracht und wird zur Entwicklung weiterer relevanter Forschungsfragen, zur Interpretation von Analysen und zur Verbreitung der Ergebnisse beitragen. Es ist uns wichtig, dass MOP II aus Nutzersicht relevant ist. Wir planen 2 Treffen pro Jahr mit Vergütungen gemäß festgelegten Sätzen des Norwegischen Gesundheitsdirektorats. Wir streben an, zusätzliche Nutzer mit Erfahrung von Depression, komorbiden Störungen und Therapie einzubeziehen, vorzugsweise unterschiedlichen Alters und Geschlechts.

8. Umsetzungsplan Das Projekt ist eine klinisch und patientenorientierte Forschungsstudie, die eine heterogene Gruppe von Patienten mit MDD einschließt und Fragen behandelt, auf die Kliniker Antworten suchen. Durch enge Zusammenarbeit mit Klinikern und dem Management an den Ambulanzkliniken, zusammen mit unserer repräsentativen Patientenprobe, wird es einen schnellen Weg von den Ergebnissen zur klinischen Implementierung geben.

9. Reliabilität und Validität Die klinische Basisuntersuchung wird von einer Gruppe erfahrener Kliniker durchgeführt, die ein Trainings- und Reliabilitätsprogramm an der Abteilung für psychiatrische Behandlungsforschung absolvieren werden. Zusätzlich werden die Beurteiler regelmäßig von einem erfahrenen Beurteiler und Kliniker supervidiert. Konsensus-Treffen werden abgehalten, um die Reliabilität der Beurteilungen sicherzustellen.

Die Psychotherapie mit KVT und STPP wird von Therapeuten der psychiatrischen Ambulanzkliniken Nydalen und Vinderen durchgeführt, die die zweijährige Ausbildung in KVT und STPP abgeschlossen/begonnen haben. Zusätzlich erhalten alle Therapeuten spezifisches Training in den KVT- und STPP-Studienmanuals. Die Behandlungssitzungen werden videografiert, und unabhängige, erfahrene Forscher werden eine Bewertung der Behandlungstreue an einer Auswahl zufälliger Aufnahmen durchführen.

Die Post-Interventions-Beurteilungen werden von erfahrenen Klinikern mit Training im Protokoll durchgeführt.

10. Zeitplan Die Patienten werden ab August 2025 eingeschlossen. Die geschätzte Behandlungsdauer liegt zwischen 4 (Bedingungen 1 und 3) und 9 (Bedingungen 2 und 4) Monaten. Mit 6-8 Therapeuten in jeder Behandlungsmodalität, die jeweils 3 Patienten gleichzeitig behandeln, ist unser Ziel, dass etwa 45 Patienten pro Jahr behandelt werden können und dass alle Patienten ihre Therapie bis Dezember 2030 beendet haben werden. Die letzten Patienten werden drei Jahre nach Behandlungsende im Dezember 2033 beurteilt.