手続き的鎮静中の侵害受容性運動事象に対するqNOX応答 (MO-NOX)

研究の背景

背景と臨床的必要性:

モニター麻酔管理（MAC）および処置時鎮静において、鎮静深度と侵害受容（痛み）の両方を適切にモニタリングすることは不可欠です。 処理済み脳波（pEEG）モニターは催眠深度を評価するための標準的なツールとなっていますが、麻酔の侵害受容成分のモニタリングは依然として困難です。 現在利用可能なBispectral Index（BIS）やEntropyなどのpEEGモニターは鎮静深度の指標を提供しますが、侵害受容評価を別途提供するものではありません。

CONOXモニター（フレゼニウス・カビ）は、pEEGベースのモニターの中で、催眠深度のためのqCONと侵害受容確率のためのqNOXという2つの異なる指標を提供する点でユニークです。 qNOX指標は、脳波信号のベータ周波数覚醒パターンを分析することにより、有害刺激に対する患者の動きの確率を評価するように特別に設計されています。

文献上のギャップ:

いくつかの研究が全身麻酔中のCONOXモニターを評価していますが、そのほとんどは神経筋遮断（NMB）が存在する状態で実施されており、運動反応が妨げられるため、観察可能な痛み反応に対してqNOX指標を検証する能力が制限されています。 さらに、日常の麻酔実践のかなりの部分を占める処置時鎮静およびMAC中におけるCONOXの性能に関するデータは限られています。

MAC中にNMBが存在しないことは、qNOX値と実際の痛み誘発性運動反応との関係を研究するユニークな機会を提供し、侵害受容評価の具体的な参照基準を提供します。 処置中の痛みを伴う刺激に対する自発的な動きは、麻酔科医が予測し予防しようとする臨床的に重要な事象を表します。

臨床的意義:

本研究は、方法論的に重要な疑問に取り組みます：運動反応が抑制されていない場合、脳波ベースの侵害受容指標は痛みを確実に検出できるか？ qNOX指標がMAC中の痛み関連運動を識別するのに適切な性能を示すならば、臨床医に鎮痛薬投与を最適化するための貴重なツールを提供し、患者の快適性を向上させながらオピオイド消費量と関連する有害作用を最小限に抑える可能性があります。

研究デザイン概要

研究の種類とデザイン:

これは、神経筋遮断を伴わない処置時鎮静中のCONOXモニターの性能を評価するために設計された前向き観察研究で、単一アームコホート研究です。 この研究は、標準的な臨床ケアを超える介入を含みません。すべての麻酔管理決定は、日常の臨床実践に従って行われます。

研究の設定:

本研究は、アンカラ大学医学部麻酔学・蘇生学科の泌尿器科処置が行われる手術室で実施されます。 すべての処置は経験豊富な麻酔科医の監督下で行われます。

研究期間:

患者の募集とデータ収集は4か月間計画されています。 登録完了後、ビデオ分析、データ処理、統計分析のためにさらに2か月が割り当てられます。

研究対象集団:

本研究は、モニター麻酔管理下で予定された選択的診断または治療的泌尿器科処置（膀胱鏡検査、尿管鏡検査、経尿道的切除術など）を受ける予定の200人の成人患者（≧18歳）を登録します。 これらの処置が選択された理由は、（1）全身麻酔ではなくMAC下で一般的に実施されること、（2）処置中に間欠的な痛みを伴う刺激を含むこと、（3）通常、神経筋遮断を必要としないことです。

観察の性質:

処理済み脳波（pEEG）モニタリングは、処置時鎮静を受ける患者に対する当科の標準的な麻酔実践の一部です。 すべての患者は、担当麻酔科医が決定する標準的な麻酔ケアを受けます。 CONOXモニターは、痛み関連事象の検出におけるqNOX指標の性能を評価するという研究の主目的のために、すべての登録患者のpEEGモニターとして使用されます。 研究参加のために、追加の薬物、介入、または日常実践からの逸脱は必要ありません。 研究に特有の手順は、その後の分析のためのモニタリング表示のビデオ記録のみです。

麻酔プロトコル すべての患者は標準的なASAモニタリングを受け、書面によるインフォームドコンセントを提供します。

麻酔は、静脈内フェンタニル（1 mcg/kg）投与後、Eleveld薬物動態モデルを使用したプロポフォールの標的制御注入（TCI）で構成されます。 初期の標的效果部位濃度は1.5 mcg/mLとし、処置に適した鎮静深度（MOAAS≦1）を達成するように調整されます。 患者は自発呼吸を維持し、必要に応じて声門上気道デバイスによる気道サポートを受けます。 神経筋遮断薬は使用されません。

外科的刺激に対するいかなる運動反応の後も、麻酔管理は患者の全般的状態、鎮静深度、呼吸状態に基づき、臨床医の判断で調整されます。 血行動態パラメータは、標準的な臨床プロトコルに従って管理されます。

モニタリングとデータ取得

CONOXモニタリング:

すべての患者は、製造元のガイドラインに従って前額に処理済み脳波（pEEG）センサー（CONOXモニター、フレゼニウス・カビ、ドイツ）を装着します。 モニターは、qCON（催眠深度指標）、qNOX（侵害受容指標）、EMG（筋電図活動）、およびバースト抑制比（BSR）を継続的に記録し表示します。

標準モニタリング:

CONOXモニタリングに加えて、標準的なASAモニターが処置全体を通じて心電図、非侵襲的血圧、心拍数、脈拍酸素飽和度（SpO₂）、およびカプノグラフィーを記録します。

標的制御注入システム:

プロポフォールは、リアルタイムの効果部位濃度（Cet）を表示するEleveldモデルでプログラムされたTCIポンプを介して投与されます。

ビデオ記録システム:

すべてのモニタリング表示（CONOXモニター、バイタルサイン・モニター、TCIポンプ画面）は、同期されたデータを捕捉するために処置全体を通じて継続的にビデオ記録されます。 このビデオ記録により、モニタリングパラメータと臨床事象との時間的関係を正確に事後分析することが可能になります。 ビデオはモニター画面と表示のみを記録し、患者の画像は記録されません。 研究者は、重要な事象（例：薬物投与、処置開始、運動反応）をマークするために、記録中に音声でタイムスタンプを提供します。

アウトカム定義

主要アウトカム - 痛み誘発性運動反応:

主要エンドポイントは、外科的刺激中に発生するあらゆる突然の、望ましくない運動反応と定義されます。 運動反応には、四肢または体幹の意図的または非意図的な動き、顔面のしかめ面、発声、または逃避運動が含まれます。 これらの事象は、担当麻酔科医によるリアルタイムの臨床観察を通じて識別され、その後のデータ分析のためにビデオ記録に音声でタイムスタンプが記録されます。

二次的臨床事象:

追加の事前定義された臨床事象には、意識消失（言語命令への反応の喪失）、目標鎮静深度の達成（顎押し上げで確認されたMOAAS≦1）、処置開始（膀胱鏡挿入）、TCI中止、および覚醒（言語命令への反応の回復）が含まれます。 各事象は処置中にタイムスタンプが記録されます。

モニタリングパラメータの変化:

各臨床事象について、モニタリングパラメータがベースライン（事前）、事象中、および事象後の期間で分析されます。 具体的には：qCONおよびqNOX指標値とその変化率、EMG活動レベル、心拍数と平均動脈圧、プロポフォール効果部位濃度、およびバースト抑制比。

事象の分類:

患者は、処置中に運動反応を経験するかどうかに基づいて分類されます。 運動反応のない患者については、安定状態のモニタリング値が特徴づけられ、適切な鎮静・鎮痛パラメータを定義します。

データ管理

ビデオ分析:

患者登録完了後、すべてのビデオ記録は訓練された研究者によって系統的にレビューされます。 記録された各処置について、タイムスタンプ付きの臨床事象が識別され、対応するモニタリング値（qCON、qNOX、EMG、HR、MAP、プロポフォールCet）が抽出されます。

データ抽出:

モニタリングパラメータ値は、ベースライン（薬物投与前の1分間平均）および各臨床事象に関連する特定の時点で抽出されます。 事前および事後の時間ウィンドウは、データ特性に基づいて決定されます。 特に運動反応事象については、各モニタリングパラメータのピーク値とピーク到達時間が記録されます。

統計分析計画

サンプルサイズ:

運動反応中のベースライン対ピークqNOXを比較する対応のあるt検定のための検出力分析には、30事象が必要です。 推定発生率25％とデータ損失を考慮して、120人の患者が登録されます。

主要分析:

対応のあるt検定（または非正規の場合はウィルコクソン検定）により、運動反応事象中のqNOX値とベースラインのqNOX値が比較されます。

性能評価:

ROC曲線分析により、運動反応を予測するためのqNOX、心拍数、および血圧が評価され、AUC、感度、特異度が報告されます。

二次分析:

相関分析、導入・覚醒ダイナミクスのための反復測定分析、および運動反応のない患者の記述統計。

統計的有意性：p < 0.05（両側）。 安全性と倫理 これは、標準的な臨床ケアを超える介入のない観察研究です。 すべての麻酔管理決定は、経験豊富な麻酔科医によって日常の臨床実践に従って行われます。 本研究は、アンカラ大学医学部臨床研究倫理委員会によって承認されています。 すべての参加者から書面によるインフォームドコンセントが得られています。 ビデオ記録は患者の画像ではなく、モニター表示のみを捕捉します。 本研究は、ヘルシンキ宣言および医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令（GCP）ガイドラインに従って実施されます。