qNOX-vaste nokiseptiisiin motorisiin tapahtumiin proseduraalisen sedaation aikana (MO-NOX)

TUTKIMUKSEN PERUSTELUT

Tausta ja kliininen tarve:

Riittävä valvonta sekä sedaation syvyydestä että nokiseptiosta (kipu) on välttämätöntä monitoroidun anestesian hoidon (MAC) ja toimenpidesedaation aikana. Vaikka prosessoidut elektroenkefalografiamonitorit (pEEG) ovat tulleet standardityökaluiksi hypnoottisen syvyyden arvioinnissa, nokiseptiivisen komponentin valvonta anestesiassa pysyy haasteellisena. Tällä hetkellä saatavilla olevat pEEG-monitorit kuten Bispectral Index (BIS) ja Entropy tarjoavat indeksejä sedaation syvyydelle, mutta eivät tarjoa erillistä nokiseptioarviointia.

CONOX-monitori (Fresenius Kabi) on ainutlaatuinen pEEG-pohjaisissa monitoroissa, sillä se tarjoaa kaksi erillistä indeksiä: qCON hypnoottiselle syvyydelle ja qNOX nokiseption todennäköisyydelle. qNOX-indeksi on suunniteltu erityisesti arvioimaan potilaan liikkeen todennäköisyyttä vastauksena noxiiseen ärsykkeeseen analysoimalla EEG-signaalin beetataajuuden aktivoitumismalleja.

Kirjallisuuden aukko:

Vaikka useat tutkimukset ovat arvioineet CONOX-monitoria yleisanestesian aikana, useimmat on suoritettu neuromuskulaarisen lohkon (NMB) läsnä ollessa, mikä estää motorisia vastauksia ja siten rajoittaa qNOX-indeksin validoimista havainnoitavia kipuvastauksia vastaan. Lisäksi on rajoitetusti tietoa CONOX-monitorin suorituskyvystä erityisesti toimenpidesedaation ja MAC:n aikana, jotka edustavat merkittävää osaa päivittäisestä anestesiakäytännöstä.

NMB:n puuttuminen MAC:n aikana luo ainutlaatuisen mahdollisuuden tutkia qNOX-arvojen ja todellisten kivun aiheuttamien motoristen vastausten välistä suhdetta, tarjoten konkreettisen vertailustandardin nokiseptioarviointiin. Spontaaneet liikkeet vastauksena kivuliaaseen ärsykkeeseen toimenpiteiden aikana edustavat kliinisesti merkityksellisiä tapahtumia, joita anestesialääkärit pyrkivät ennakoida ja estämään.

Kliininen merkitys:

Tämä tutkimus käsittelee metodologisesti tärkeää kysymystä: Voiko EEG-pohjainen nokiseptioindeksi luotettavasti havaita kipua, kun motorisia vastauksia ei ole tukahdutettu? Jos qNOX-indeksi osoittaa riittävän suorituskyvyn tunnistaessaan kipuun liittyviä liikkeitä MAC:n aikana, se voisi tarjota kliinikoille arvokkaan työkalun analgeesian annostelun optimoimiseen, mahdollisesti parantaen potilaan mukavuutta samalla minimoiden opioiden kulutuksen ja niihin liittyvät haittavaikutukset.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELUN YLEISKATSAUS

Tutkimustyyppi ja -suunnittelu:

Tämä on prospektiivinen, havainnollinen, yksihaarainen kohorttitutkimus, joka on suunniteltu arvioimaan CONOX-monitorin suorituskykyä toimenpidesedaation aikana ilman neuromuskulaarista lohkoa. Tutkimus ei sisällä muita toimenpiteitä kuin standardikliininen hoito; kaikki anestesian hoidon päätökset tehdään rutiininomaisen kliinisen käytännön mukaisesti.

Tutkimusympäristö:

Tutkimus suoritetaan Ankaran yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan anestesiologian ja reanimatologian osastolla urologisten toimenpiteiden suoritettavissa leikkaussaleissa. Kaikki toimenpiteet suoritetaan kokeneiden anestesialääkärien valvonnassa.

Tutkimuksen kesto:

Potilaiden rekrytointi ja tiedonkeruu on suunniteltu 4 kuukauden ajaksi. Rekrytoinnin valmistumisen jälkeen varataan 2 lisäkuukautta videoanalyysille, tietojen käsittelylle ja tilastolliselle analyysille.

Tutkimuspopulaatio:

Tutkimukseen otetaan 200 aikuista potilasta (≥18 vuotta), jotka on ajoitettu sähkäisiin diagnostisiin tai terapeuttisiin urologisiin toimenpiteisiin (kuten kystoskopia, ureteroskopia, transuretraalinen resektio) monitoroidun anestesian hoidon alaisina. Nämä toimenpiteet valittiin, koska ne: (1) suoritetaan yleisesti MAC:n eikä yleisanestesian alaisina, (2) sisältävät ajoittaista kivuliasta ärsykettä toimenpiteen aikana, ja (3) eivät yleensä vaadi neuromuskulaarista lohkoa.

Havainnollinen luonne:

Prosessoidun EEG:n (pEEG) monitorointi on osa standardianestesiakäytäntöä osastollamme potilaille, jotka saavat toimenpidesedaatiota. Kaikki potilaat saavat standardianestesiahoidon vastaavan anestesialääkärin määräämänä. CONOX-monitoria käytetään pEEG-monitorina kaikille rekrytoiduille potilaille, sillä tutkimuksen ensisijainen tavoite on arvioida qNOX-indeksin suorituskykyä kivun aiheuttamien tapahtumien havaitsemisessa. Tutkimukseen osallistumiseen ei vaadita lisälääkkeitä, toimenpiteitä tai poikkeamia rutiinikäytännöstä. Ainoa tutkimukseen liittyvä toimenpide on monitorointinäyttöjen videotallennus myöhempää analyysiä varten.

ANESTESIA-PROTOKOLLA Kaikki potilaat saavat standardi ASA-monitoroinnin ja antavat kirjallisen tietoisen suostumuksen.

Anestesia koostuu intravenoosista fentanyylistä (1 mcg/kg) ja sen jälkeen propofolin kohdennetusta infuusiosta (TCI) käyttäen Eleveldin farmakokineettistä mallia. Alkuperäinen kohdekonsentraatio vaikutuspaikassa on 1.5 mcg/mL ja säädetään saavuttamaan riittävä sedaatiosyvyys (MOAAS ≤1) toimenpiteelle. Potilaat ylläpitävät spontaania hengitystä ilmatien tuella supraglottisen ilmatielaitteen avulla tarvittaessa. Neuromuskulaarisia lohkoaineita ei käytetä.

Minkä tahansa motorisen vastauksen jälkeen kirurgiseen ärsykkeeseen, anestesian hoitoa säädetään kliinikon harkinnan mukaan perustuen potilaan kokonaistilaan, sedaatiosyvyyteen ja hengitystilaan. Hemodynaamisia parametreja hoidetaan standardikliinisten protokollien mukaisesti.

MONITOROINTI JA TIEDONKERUU

CONOX-monitorointi:

Kaikilla potilailla on prosessoidun EEG:n (pEEG) anturi (CONOX-monitori, Fresenius Kabi, Saksa) asennettuna otsalle valmistajan ohjeiden mukaisesti. Monitori tallentaa ja näyttää jatkuvasti qCON (hypnoottinen syvyysindeksi), qNOX (nokiseptioindeksi), EMG (elektromyografinen aktiivisuus) ja burst suppression ratio (BSR).

Standardimonitorointi:

CONOX-monitoroinnin lisäksi standardi ASA-monitorit tallentavat elektrokardiografiaa, ei-invasiivista verenpainetta, sykettä, pulsiksiometriaa (SpO₂) ja kapnografiaa koko toimenpiteen ajan.

Kohdennetun infuusion järjestelmä:

Propofolia annostellaan TCI-pumpulla, joka on ohjelmoitu Eleveldin mallilla, näyttäen reaaliaikaisen vaikutuspaikan konsentraation (Cet).

Videotallennusjärjestelmä:

Kaikki monitorointinäytöt (CONOX-monitori, elintoimintojen monitori ja TCI-pumpun näyttö) videotallennetaan jatkuvasti koko toimenpiteen ajan tallentaakseen synkronisoitua dataa. Tämä videotallennus mahdollistaa tarkat jälkianalyysit monitorointiparametrien ja kliinisten tapahtumien ajallisesta suhteesta. Video tallentaa vain monitorien näyttöjä; potilaskuvia ei tallenneta. Tutkijat antavat suullisia aikaleimoja tallennuksen aikana merkitsemään kriittisiä tapahtumia (esim. lääkkeen annostelu, toimenpiteen alku, motoriset vastaukset).

TULOSTEN MÄÄRITELMÄT

Ensisijainen tulos - Kivun aiheuttama motorinen vastaus:

Ensisijainen päätepiste määritellään yhtäkkinen, ei-toivottu motorinen vastaus, joka tapahtuu kirurgisen ärsykkeen aikana. Motoriset vastaukset sisältävät tarkoituksenmukaisia tai ei-tarkoituksenmukaisia raajojen tai vartalon liikkeitä, kasvojen irvistystä, äänen tuottoa tai vetäytymisliikkeitä. Nämä tapahtumat tunnistetaan vastaavan anestesialääkärin reaaliaikaisen kliinisen havainnoinnin kautta ja suullisesti aikaleimataan videotallenteeseen myöhempää data-analyysiä varten.

Sekundaariset kliiniset tapahtumat:

Lisäksi ennalta määritellyt kliiniset tapahtumat sisältävät: tajunnan menetyksen (vastauksen menetys suullisiin käskyihin), kohdesedaatiosyvyyden saavuttamisen (MOAAS ≤1 vahvistettu leukatyönnöllä), toimenpiteen alun (kystoskoopin asettaminen), TCI:n lopettamisen ja toipumisen (vastauksen paluu suullisiin käskyihin). Jokainen tapahtuma aikaleimataan toimenpiteen aikana.

Monitorointiparametrien muutokset:

Jokaiselle kliiniselle tapahtumalle analysoidaan monitorointiparametrit perustasolla (ennen tapahtumaa), tapahtuman aikana ja tapahtuman jälkeisinä ajanjaksoina. Erityisesti: qCON- ja qNOX-indeksiarvot ja niiden muutosnopeus, EMG-aktiivisuustasot, syke ja keskiverenpaine, propofolin vaikutuspaikan konsentraatio ja burst suppression ratio.

Tapahtumien luokittelu:

Potilaat luokitellaan sen mukaan, kokevatko he motorisia vastauksia toimenpiteen aikana. Potilaille ilman motorisia vastauksia karakterisoidaan vakaatilan monitorointiarvot määrittääkseen riittävät sedaatio/analgesiaparametrit.

TIEDONHALLINTA

Videoanalyysi:

Potilaiden rekrytoinnin valmistumisen jälkeen kaikkia videotallenteita tarkastellaan systemaattisesti koulutettujen tutkijoiden toimesta. Jokaiselle tallennetulle toimenpiteelle tunnistetaan aikaleimatut kliiniset tapahtumat ja poimitaan vastaavat monitorointiarvot (qCON, qNOX, EMG, HR, MAP, propofol Cet).

Tiedon poiminta:

Monitorointiparametrien arvot poimitaan perustasolla (1 minuutin keskiarvo ennen lääkkeen annostelua) ja tiettyinä ajanhetkinä suhteessa jokaiseen kliiniseen tapahtumaan. Tapahtumaa edeltävät ja seuraavat aikavälit määritetään datan ominaisuuksien perusteella. Erityisesti motorisille vastaustapahtumille tallennetaan huippuarvot ja aika huippuun kullekin monitorointiparametrille.

TILASTOLLINEN ANALYSSISUUNNITELMA

Otoskoko:

Tehoanalyysi paritetylle t-testille, joka vertaa perustasoa ja qNOX:n huippuarvoa motoristen vastausten aikana, vaatii 30 tapahtumaa. Perustuen arvioituun 25 % esiintyvyyteen ja huomioiden datan menetyksen, rekrytoidaan 120 potilasta.

Ensisijainen analyysi:

Paritettu t-testi (tai Wilcoxonin testi, jos ei normaalijakautunut) vertaa qNOX-arvoja perustasolla ja motoristen vastaustapahtumien aikana.

Suorituskyvyn arviointi:

ROC-käyräanalyysi arvioi qNOX:n, sykkeen ja verenpaineen kykyä ennustaa motorisia vastauksia, raportoiden AUC:n, herkkyyden ja spesifisyyden.

Sekundaariset analyysit:

Korrelaatioanalyysit, toistettujen mittausten analyysi induktion/toipumisen dynamiikalle ja kuvailevat tilastot potilaille ilman motorisia vastauksia.

Tilastollinen merkitsevyys: p < 0.05 (kaksisuuntainen). TURVALLISUUS JA EETTISYYS Tämä on havainnollinen tutkimus ilman toimenpiteitä standardikliinisen hoidon lisäksi. Kaikki anestesian hoidon päätökset tekevät kokeneet anestesialääkärit rutiininomaisen kliinisen käytännön mukaisesti. Tutkimus on hyväksytty Ankaran yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan kliinisen tutkimuksen eettisessä toimikunnassa. Kirjallinen tietoinen suostumus saadaan kaikilta osallistujilta. Videotallenteet tallentavat vain monitorien näyttöjä, ei potilaskuvia. Tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksen ja hyvän kliinisen käytännön ohjeiden mukaisesti.