qNOX-Reaktion auf nozizeptive motorische Ereignisse während Prozedursedierung (MO-NOX)

STUDIENBEGRÜNDUNG

Hintergrund und klinischer Bedarf:

Eine adäquate Überwachung sowohl der Sedierungstiefe als auch der Nozizeption (Schmerz) ist während der überwachten Anästhesie (MAC) und der Verfahrenssedierung unerlässlich. Während verarbeitete Elektroenzephalographie (pEEG)-Monitore zu Standardwerkzeugen für die Beurteilung der hypnotischen Tiefe geworden sind, bleibt die Überwachung der nozizeptiven Komponente der Anästhesie herausfordernd. Derzeit verfügbare pEEG-Monitore wie der Bispektral-Index (BIS) und Entropy liefern Indizes für die Sedierungstiefe, bieten jedoch keine separate Nozizeptionsbewertung.

Der CONOX-Monitor (Fresenius Kabi) ist unter pEEG-basierten Monitoren einzigartig, da er zwei verschiedene Indizes liefert: qCON für die hypnotische Tiefe und qNOX für die Nozizeptionswahrscheinlichkeit. Der qNOX-Index ist speziell dafür entwickelt, die Wahrscheinlichkeit von Patientenbewegungen als Reaktion auf noxische Stimulation zu bewerten, indem er Beta-Frequenz-Erregungsmuster im EEG-Signal analysiert.

Literaturlücke:

Obwohl mehrere Studien den CONOX-Monitor während der Allgemeinanästhesie evaluiert haben, wurden die meisten in Gegenwart von neuromuskulärer Blockade (NMB) durchgeführt, die motorische Reaktionen verhindert und somit die Fähigkeit einschränkt, den qNOX-Index gegen beobachtbare Schmerzreaktionen zu validieren. Darüber hinaus gibt es begrenzte Daten zur CONOX-Leistung speziell während der Verfahrenssedierung und MAC, die einen erheblichen Teil der täglichen anästhesiologischen Praxis darstellen.

Das Fehlen von NMB während MAC bietet eine einzigartige Gelegenheit, die Beziehung zwischen qNOX-Werten und tatsächlichen schmerzausgelösten motorischen Reaktionen zu untersuchen, was einen konkreten Referenzstandard für die Nozizeptionsbewertung liefert. Spontane Bewegungen als Reaktion auf schmerzhafte Stimulation während Eingriffen stellen klinisch relevante Ereignisse dar, die Anästhesisten antizipieren und verhindern möchten.

Klinische Bedeutung:

Diese Studie adressiert eine methodologisch wichtige Frage: Kann ein EEG-basierter Nozizeptionsindex Schmerz zuverlässig erkennen, wenn motorische Reaktionen nicht unterdrückt sind? Wenn der qNOX-Index eine angemessene Leistung bei der Identifizierung schmerzbezogener Bewegungen während MAC zeigt, könnte er Klinikern ein wertvolles Werkzeug zur Optimierung der Analgesieverabreichung bieten, was potenziell den Patientenkomfort verbessert und gleichzeitig den Opioidverbrauch und damit verbundene Nebenwirkungen minimiert.

STUDIENDESIGN ÜBERBLICK

Studientyp und Design:

Dies ist eine prospektive, beobachtende, einarmige Kohortenstudie, die darauf ausgelegt ist, die Leistung des CONOX-Monitors während der Verfahrenssedierung ohne neuromuskuläre Blockade zu evaluieren. Die Studie beinhaltet keine Interventionen über die Standardversorgung hinaus; alle anästhesiologischen Managemententscheidungen werden gemäß der routinemäßigen klinischen Praxis getroffen.

Studienumgebung:

Die Studie wird an der Medizinischen Fakultät der Universität Ankara, Abteilung für Anästhesiologie und Reanimation, in den Operationssälen durchgeführt, in denen urologische Eingriffe durchgeführt werden. Alle Eingriffe werden unter der Aufsicht erfahrener Anästhesisten durchgeführt.

Studiendauer:

Die Patientenrekrutierung und Datenerhebung sind für einen Zeitraum von 4 Monaten geplant. Nach Abschluss der Rekrutierung werden zusätzliche 2 Monate für Videoanalyse, Datenverarbeitung und statistische Analyse vorgesehen.

Studienpopulation:

Die Studie wird 200 erwachsene Patienten (≥18 Jahre) einschließen, die sich für elektive diagnostische oder therapeutische urologische Eingriffe (wie Zystoskopie, Ureteroskopie, transurethrale Resektion) unter überwachter Anästhesie angemeldet haben. Diese Eingriffe wurden ausgewählt, weil sie: (1) häufig unter MAC und nicht unter Allgemeinanästhesie durchgeführt werden, (2) intermittierende schmerzhafte Stimulation während des Eingriffs beinhalten und (3) typischerweise keine neuromuskuläre Blockade erfordern.

Beobachtender Charakter:

Die verarbeitete EEG (pEEG)-Überwachung ist Teil der Standardanästhesiepraxis in unserer Abteilung für Patienten, die sich einer Verfahrenssedierung unterziehen. Alle Patienten erhalten eine Standardanästhesieversorgung, wie vom behandelnden Anästhesisten festgelegt. Der CONOX-Monitor wird als pEEG-Monitor für alle eingeschlossenen Patienten verwendet, da das primäre Ziel der Studie die Evaluierung der qNOX-Index-Leistung bei der Erkennung schmerzbezogener Ereignisse ist. Für die Studienteilnahme sind keine zusätzlichen Medikamente, Interventionen oder Abweichungen von der Routinepraxis erforderlich. Das einzige studienspezifische Verfahren ist die Videoaufzeichnung der Überwachungsdisplays für die anschließende Analyse.

ANÄSTHESIEPROTOKOLL Alle Patienten erhalten Standard-ASA-Überwachung und geben schriftliche Einwilligung nach Aufklärung.

Die Anästhesie besteht aus intravenösem Fentanyl (1 µg/kg), gefolgt von einer zielkontrollierten Infusion (TCI) von Propofol unter Verwendung des Eleveld-Pharmakokinetikmodells. Die anfängliche Ziel-Effektortkonzentration beträgt 1,5 µg/mL und wird titriert, um eine angemessene Sedierungstiefe (MOAAS ≤1) für den Eingriff zu erreichen. Die Patienten behalten die Spontanatmung bei, wobei bei Bedarf eine Atemwegssicherung über ein supraglottisches Atemwegsgerät erfolgt. Es werden keine neuromuskulär blockierenden Substanzen verwendet.

Nach jeder motorischen Reaktion auf chirurgische Stimulation wird das anästhesiologische Management nach Ermessen des Klinikers basierend auf dem Allgemeinzustand des Patienten, der Sedierungstiefe und dem Atmungsstatus angepasst. Hämodynamische Parameter werden gemäß Standardklinikprotokollen behandelt.

ÜBERWACHUNG UND DATENERFASSUNG

CONOX-Überwachung:

Alle Patienten erhalten einen verarbeiteten EEG (pEEG)-Sensor (CONOX-Monitor, Fresenius Kabi, Deutschland), der gemäß Herstellerrichtlinien auf der Stirn platziert wird. Der Monitor zeichnet kontinuierlich auf und zeigt qCON (hypnotischer Tiefenindex), qNOX (Nozizeptionsindex), EMG (elektromyografische Aktivität) und Burst-Suppression-Ratio (BSR) an.

Standardüberwachung:

Zusätzlich zur CONOX-Überwachung zeichnen Standard-ASA-Monitore während des gesamten Eingriffs Elektrokardiographie, nicht-invasive Blutdruckmessung, Herzfrequenz, Pulsoximetrie (SpO₂) und Kapnographie auf.

Zielkontrolliertes Infusionssystem:

Propofol wird über eine TCI-Pumpe verabreicht, die mit dem Eleveld-Modell programmiert ist und die Echtzeit-Effektortkonzentration (Cet) anzeigt.

Videoaufzeichnungssystem:

Alle Überwachungsdisplays (CONOX-Monitor, Vitalzeichenmonitor und TCI-Pumpenbildschirm) werden während des gesamten Eingriffs kontinuierlich videoaufgezeichnet, um synchronisierte Daten zu erfassen. Diese Videoaufzeichnung ermöglicht eine präzise nachträgliche Analyse der zeitlichen Beziehung zwischen Überwachungsparametern und klinischen Ereignissen. Das Video erfasst nur Monitorschirme und Displays; keine Patientenbilder werden aufgezeichnet. Die Forscher werden während der Aufzeichnung verbale Zeitstempel setzen, um kritische Ereignisse (z.B. Medikamentenverabreichung, Verfahrensbeginn, motorische Reaktionen) zu markieren.

ENDPUNKTDEFINITIONEN

Primärer Endpunkt – Schmerzausgelöste motorische Reaktion:

Der primäre Endpunkt ist definiert als jede plötzliche, unerwünschte motorische Reaktion, die während der chirurgischen Stimulation auftritt. Motorische Reaktionen umfassen zielgerichtete oder nicht-zielgerichtete Bewegungen der Extremitäten oder des Rumpfes, Gesichtsverzerrungen, Vokalisationen oder Abwehrbewegungen. Diese Ereignisse werden durch Echtzeit-klinische Beobachtung des behandelnden Anästhesisten identifiziert und im Video für die anschließende Datenanalyse verbal zeitgestempelt.

Sekundäre klinische Ereignisse:

Zusätzliche vordefinierte klinische Ereignisse umfassen: Bewusstseinsverlust (Verlust der Reaktion auf verbale Befehle), Erreichen der Zielsedierungstiefe (MOAAS ≤1, verifiziert durch Kiefervorverlagerung), Verfahrensbeginn (Zystoskopeinführung), TCI-Einstellung und Erholung (Rückkehr der Reaktion auf verbale Befehle). Jedes Ereignis wird während des Eingriffs zeitgestempelt.

Überwachungsparameteränderungen:

Für jedes klinische Ereignis werden die Überwachungsparameter in Basislinie (vor dem Ereignis), während des Ereignisses und in der Nach-Ereignis-Periode analysiert. Insbesondere: qCON- und qNOX-Indexwerte und ihre Änderungsrate, EMG-Aktivitätsniveaus, Herzfrequenz und mittlerer arterieller Druck, Propofol-Effektortkonzentration und Burst-Suppression-Ratio.

Ereignisklassifizierung:

Patienten werden basierend darauf kategorisiert, ob sie während des Eingriffs motorische Reaktionen erfahren. Für Patienten ohne motorische Reaktionen werden Überwachungswerte im stabilen Zustand charakterisiert, um angemessene Sedierungs-/Analgesieparameter zu definieren.

DATENMANAGEMENT

Videoanalyse:

Nach Abschluss der Patientenrekrutierung werden alle Videoaufzeichnungen systematisch von geschulten Forschern überprüft. Für jede aufgezeichnete Prozedur werden zeitgestempelte klinische Ereignisse identifiziert und entsprechende Überwachungswerte (qCON, qNOX, EMG, HR, MAP, Propofol Cet) extrahiert.

Datenextraktion:

Überwachungsparameterwerte werden bei Basislinie (1-Minuten-Durchschnitt vor Medikamentenverabreichung) und zu bestimmten Zeitpunkten relativ zu jedem klinischen Ereignis extrahiert. Vor-Ereignis- und Nach-Ereignis-Zeitfenster werden basierend auf Datencharakteristiken bestimmt. Speziell für motorische Reaktionsereignisse werden Spitzenwerte und Zeit-zu-Spitze für jeden Überwachungsparameter aufgezeichnet.

STATISTISCHER ANALYSEPLAN

Stichprobengröße:

Die Power-Analyse für den gepaarten t-Test zum Vergleich von Basislinie versus Spitzen-qNOX während motorischer Reaktionen erfordert 30 Ereignisse. Basierend auf einer geschätzten Inzidenz von 25% und unter Berücksichtigung von Datenverlusten werden 120 Patienten eingeschlossen.

Primäranalyse:

Gepaarter t-Test (oder Wilcoxon-Test bei Nicht-Normalverteilung) vergleicht qNOX-Werte bei Basislinie versus während motorischer Reaktionsereignisse.

Leistungsbewertung:

ROC-Kurvenanalyse evaluiert qNOX, Herzfrequenz und Blutdruck für die Vorhersage motorischer Reaktionen, mit AUC, Sensitivität und Spezifität.

Sekundäranalysen:

Korrelationsanalysen, wiederholte Messungenanalyse für Induktions-/Aufwachdynamiken und deskriptive Statistik für Patienten ohne motorische Reaktionen.

Statistische Signifikanz: p < 0,05 (zweiseitig). SICHERHEIT UND ETHIK Dies ist eine Beobachtungsstudie ohne Interventionen über die Standardversorgung hinaus. Alle anästhesiologischen Managemententscheidungen werden von erfahrenen Anästhesisten gemäß routinemäßiger klinischer Praxis getroffen. Die Studie wurde vom Klinischen Forschungsethikkomitee der Medizinischen Fakultät der Universität Ankara genehmigt. Von allen Teilnehmern wird eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. Videoaufzeichnungen erfassen nur Monitordisplays, keine Patientenbilder. Die Studie wird gemäß der Deklaration von Helsinki und den Richtlinien der Guten Klinischen Praxis durchgeführt.