qNOX Odpowiedź na Nocyceptywne Zdarzenia Motoryczne Podczas Sedacji Zabiegowej (MO-NOX)

UZASADNIENIE BADANIA

Tło i potrzeba kliniczna:

Odpowiednie monitorowanie zarówno głębokości sedacji, jak i nocycepcji (bólu) jest niezbędne podczas monitorowanej opieki anestezjologicznej (MAC) i sedacji proceduralnej. Chociaż monitory przetworzonego elektroencefalogramu (pEEG) stały się standardowymi narzędziami do oceny głębokości hipnotycznej, monitorowanie komponentu nocyceptywnego anestezji pozostaje wyzwaniem. Obecnie dostępne monitory pEEG, takie jak Bispectral Index (BIS) i Entropy, dostarczają wskaźników głębokości sedacji, ale nie oferują oddzielnej oceny nocycepcji.

Monitor CONOX (Fresenius Kabi) jest wyjątkowy wśród monitorów opartych na pEEG, ponieważ dostarcza dwóch odrębnych wskaźników: qCON dla głębokości hipnotycznej i qNOX dla prawdopodobieństwa nocycepcji. Wskaźnik qNOX jest specjalnie zaprojektowany do oceny prawdopodobieństwa ruchu pacjenta w odpowiedzi na bodźce bólowe poprzez analizę wzorców pobudzenia w zakresie częstotliwości beta w sygnale EEG.

Luka w literaturze:

Chociaż kilka badań oceniało monitor CONOX podczas znieczulenia ogólnego, większość z nich przeprowadzono w obecności blokady nerwowo-mięśniowej (NMB), co zapobiega reakcjom ruchowym, a tym samym ogranicza możliwość walidacji wskaźnika qNOX w odniesieniu do obserwowalnych reakcji bólowych. Ponadto istnieją ograniczone dane dotyczące działania CONOX specyficznie podczas sedacji proceduralnej i MAC, które stanowią znaczną część codziennej praktyki anestezjologicznej.

Brak NMB podczas MAC stwarza unikalną okazję do zbadania związku między wartościami qNOX a rzeczywistymi reakcjami ruchowymi wywołanymi bólem, dostarczając konkretnego standardu odniesienia dla oceny nocycepcji. Spontaniczne ruchy w odpowiedzi na bolesną stymulację podczas procedur reprezentują klinicznie istotne zdarzenia, które anestezjolodzy starają się przewidzieć i zapobiec.

Znaczenie kliniczne:

Niniejsze badanie dotyczy metodologicznie ważnego pytania: Czy oparty na EEG wskaźnik nocycepcji może wiarygodnie wykrywać ból, gdy reakcje ruchowe nie są tłumione? Jeśli wskaźnik qNOX wykazuje odpowiednią skuteczność w identyfikacji ruchów związanych z bólem podczas MAC, mógłby dostarczyć klinicystom cennego narzędzia do optymalizacji podawania leków przeciwbólowych, potencjalnie poprawiając komfort pacjenta przy jednoczesnym minimalizowaniu spożycia opioidów i związanych z nimi działań niepożądanych.

PRZEGLĄD PROJEKTU BADANIA

Typ i projekt badania:

Jest to prospektywne, obserwacyjne, jednoramienne badanie kohortowe zaprojektowane w celu oceny działania monitora CONOX podczas sedacji proceduralnej bez blokady nerwowo-mięśniowej. Badanie nie obejmuje żadnych interwencji poza standardową opieką kliniczną; wszystkie decyzje dotyczące postępowania anestezjologicznego są podejmowane zgodnie z rutynową praktyką kliniczną.

Miejsce badania:

Badanie będzie prowadzone na Wydziale Medycyny Uniwersytetu w Ankarze, w Katedrze Anestezjologii i Reanimacji, na salach operacyjnych, gdzie wykonywane są zabiegi urologiczne. Wszystkie procedury będą prowadzone pod nadzorem doświadczonych anestezjologów.

Czas trwania badania:

Rekrutacja pacjentów i zbieranie danych są planowane na okres 4 miesięcy. Po zakończeniu rekrutacji dodatkowe 2 miesiące zostaną przeznaczone na analizę wideo, przetwarzanie danych i analizę statystyczną.

Populacja badana:

Badanie obejmie 200 dorosłych pacjentów (≥18 lat) zakwalifikowanych do planowych diagnostycznych lub terapeutycznych zabiegów urologicznych (takich jak cystoskopia, ureteroskopia, przezcewkowa resekcja) pod monitorowaną opieką anestezjologiczną. Te procedury zostały wybrane, ponieważ: (1) są powszechnie wykonywane w ramach MAC, a nie znieczulenia ogólnego, (2) wiążą się z przerywaną bolesną stymulacją podczas zabiegu, oraz (3) zazwyczaj nie wymagają blokady nerwowo-mięśniowej.

Charakter obserwacyjny:

Monitorowanie przetworzonego EEG (pEEG) jest częścią standardowej praktyki anestezjologicznej w naszym oddziale dla pacjentów poddawanych sedacji proceduralnej. Wszyscy pacjenci otrzymają standardową opiekę anestezjologiczną ustaloną przez prowadzącego anestezjologa. Monitor CONOX będzie używany jako monitor pEEG dla wszystkich włączonych pacjentów, ponieważ głównym celem badania jest ocena działania wskaźnika qNOX w wykrywaniu zdarzeń związanych z bólem. Do udziału w badaniu nie będą wymagane żadne dodatkowe leki, interwencje lub odstępstwa od rutynowej praktyki. Jedyną procedurą specyficzną dla badania jest nagrywanie wideo wyświetlaczy monitorów do późniejszej analizy.

PROTOKÓŁ ANESTEZJI Wszyscy pacjenci otrzymają standardowy monitoring ASA i dostarczą pisemną świadomą zgodę.

Znieczulenie będzie składać się z dożylnego fentanylu (1 mcg/kg), a następnie wlewów docelowo sterowanych (TCI) propofolu z wykorzystaniem modelu farmakokinetycznego Elevelda. Początkowe docelowe stężenie w miejscu działania wyniesie 1,5 mcg/mL i będzie dostosowywane w celu osiągnięcia odpowiedniej głębokości sedacji (MOAAS ≤1) dla procedury. Pacjenci będą utrzymywać spontaniczne oddychanie z wsparciem dróg oddechowych za pomocą nadgłośniowego urządzenia do zabezpieczenia dróg oddechowych w razie potrzeby. Nie będą stosowane środki blokujące nerwowo-mięśniowe.

Po każdej reakcji ruchowej na stymulację chirurgiczną, postępowanie anestezjologiczne będzie dostosowywane według uznania klinicysty na podstawie ogólnego stanu pacjenta, głębokości sedacji i stanu oddechowego. Parametry hemodynamiczne będą zarządzane zgodnie ze standardowymi protokołami klinicznymi.

MONITOROWANIE I POZYSKIWANIE DANYCH

Monitorowanie CONOX:

Wszyscy pacjenci będą mieli umieszczony czujnik przetworzonego EEG (pEEG) (monitor CONOX, Fresenius Kabi, Niemcy) na czole zgodnie z wytycznymi producenta. Monitor ciągle rejestruje i wyświetla qCON (wskaźnik głębokości hipnotycznej), qNOX (wskaźnik nocycepcji), EMG (aktywność elektromiograficzną) i wskaźnik supresji wyładowań (BSR).

Standardowe monitorowanie:

Oprócz monitorowania CONOX, standardowe monitory ASA będą rejestrować elektrokardiografię, nieinwazyjne ciśnienie krwi, częstość akcji serca, pulsoksymetrię (SpO₂) i kapnografię przez cały zabieg.

System wlewów docelowo sterowanych:

Propofol będzie podawany za pomocą pompy TCI zaprogramowanej z modelem Elevelda, wyświetlającej rzeczywiste stężenie w miejscu działania (Cet).

System nagrywania wideo:

Wszystkie wyświetlacze monitorów (monitor CONOX, monitor parametrów życiowych i ekran pompy TCI) będą ciągle nagrywane wideo przez cały zabieg w celu przechwycenia zsynchronizowanych danych. To nagranie wideo umożliwia precyzyjną analizę post-hoc związku czasowego między parametrami monitorowania a zdarzeniami klinicznymi. Nagranie wideo przechwytuje tylko ekrany i wyświetlacze monitorów; nie rejestruje się obrazów pacjenta. Badacze będą dostarczać werbalne znaczniki czasu podczas nagrywania, aby oznaczyć krytyczne zdarzenia (np. podanie leku, rozpoczęcie procedury, reakcje ruchowe).

DEFINICJE WYNIKÓW

Wynik pierwszorzędowy - reakcja ruchowa wywołana bólem:

Główny punkt końcowy jest zdefiniowany jako jakakolwiek nagła, niepożądana reakcja ruchowa występująca podczas stymulacji chirurgicznej. Reakcje ruchowe obejmują celowe lub niecelowe ruchy kończyn lub tułowia, grymasy twarzy, wokalizację lub ruchy wycofania. Zdarzenia te będą identyfikowane poprzez obserwację kliniczną w czasie rzeczywistym przez prowadzącego anestezjologa i werbalnie znaczone czasowo w nagraniu wideo do późniejszej analizy danych.

Drugorzędowe zdarzenia kliniczne:

Dodatkowe predefiniowane zdarzenia kliniczne obejmują: utratę przytomności (utratę reakcji na polecenia werbalne), osiągnięcie docelowej głębokości sedacji (MOAAS ≤1 zweryfikowane przez uniesienie żuchwy), rozpoczęcie procedury (wprowadzenie cystoskopu), zaprzestanie TCI i wybudzenie (powrót reakcji na polecenia werbalne). Każde zdarzenie będzie znaczone czasowo podczas procedury.

Zmiany parametrów monitorowania:

Dla każdego zdarzenia klinicznego, parametry monitorowania będą analizowane w okresie wyjściowym (przed zdarzeniem), podczas zdarzenia i po zdarzeniu. Konkretnie: wartości wskaźników qCON i qNOX oraz ich tempo zmian, poziomy aktywności EMG, częstość akcji serca i średnie ciśnienie tętnicze, stężenie propofolu w miejscu działania oraz wskaźnik supresji wyładowań.

Klasyfikacja zdarzeń:

Pacjenci będą kategoryzowani na podstawie tego, czy doświadczają reakcji ruchowych podczas procedury. Dla pacjentów bez reakcji ruchowych, wartości monitorowania w stanie stabilnym zostaną scharakteryzowane w celu zdefiniowania parametrów odpowiedniej sedacji/analgezji.

ZARZĄDZANIE DANYMI

Analiza wideo:

Po zakończeniu rekrutacji pacjentów, wszystkie nagrania wideo zostaną systematycznie przejrzane przez przeszkolonych badaczy. Dla każdej zarejestrowanej procedury, znaczone czasowo zdarzenia kliniczne zostaną zidentyfikowane, a odpowiadające im wartości monitorowania (qCON, qNOX, EMG, HR, MAP, propofol Cet) zostaną wyodrębnione.

Ekstrakcja danych:

Wartości parametrów monitorowania będą wyodrębniane w punkcie wyjściowym (średnia 1-minutowa przed podaniem leku) oraz w określonych punktach czasowych względem każdego zdarzenia klinicznego. Okna czasowe przed i po zdarzeniu będą określane na podstawie charakterystyki danych. Dla zdarzeń reakcji ruchowych szczególnie, wartości szczytowe i czas do szczytu dla każdego parametru monitorowania będą rejestrowane.

PLAN ANALIZY STATYSTYCZNEJ

Wielkość próby:

Analiza mocy dla sparowanego testu t porównującego wartości wyjściowe ze szczytowymi qNOX podczas reakcji ruchowych wymaga 30 zdarzeń. Na podstawie szacowanej częstości występowania 25% i uwzględniając utratę danych, zostanie włączonych 120 pacjentów.

Analiza pierwszorzędowa:

Sparowany test t (lub test Wilcoxona, jeśli rozkład nie jest normalny) porówna wartości qNOX w punkcie wyjściowym z wartościami podczas zdarzeń reakcji ruchowych.

Ocena działania:

Analiza krzywej ROC oceni qNOX, częstość akcji serca i ciśnienie krwi w przewidywaniu reakcji ruchowych, z raportowanym AUC, czułością i specyficznością.

Analizy drugorzędowe:

Analizy korelacji, analiza powtarzanych pomiarów dla dynamiki indukcji/wybudzenia oraz statystyki opisowe dla pacjentów bez reakcji ruchowych.

Istotność statystyczna: p < 0,05 (dwustronna).
BEZPIECZEŃSTWO I ETYKA Jest to badanie obserwacyjne bez interwencji poza standardową opieką kliniczną.
Wszystkie decyzje dotyczące postępowania anestezjologicznego są podejmowane przez doświadczonych anestezjologów zgodnie z rutynową praktyką kliniczną.
Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Badań Klinicznych Wydziału Medycyny Uniwersytetu w Ankarze.
Pisemną świadomą zgodę uzyskuje się od wszystkich uczestników.
Nagrania wideo przechwytują tylko wyświetlacze monitorów, a nie obrazy pacjenta.
Badanie jest prowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską i wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej.