qNOX Ответ на Ноцицептивные Моторные События Во Время Процедурной Седации (MO-NOX)

ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предпосылки и клиническая потребность:

Адекватный мониторинг как глубины седации, так и ноцицепции (боли) является важным во время мониторируемой анестезиологической помощи (МАП) и процедурной седации. Хотя мониторы обработанной электроэнцефалографии (пЭЭГ) стали стандартными инструментами для оценки гипнотической глубины, мониторинг ноцицептивного компонента анестезии остается сложной задачей. В настоящее время доступные мониторы пЭЭГ, такие как индекс биспектрального анализа (BIS) и энтропия, предоставляют индексы для глубины седации, но не предлагают отдельной оценки ноцицепции.

Монитор CONOX (Fresenius Kabi) уникален среди мониторов на основе пЭЭГ тем, что предоставляет два различных индекса: qCON для гипнотической глубины и qNOX для вероятности ноцицепции. Индекс qNOX специально разработан для оценки вероятности двигательной реакции пациента на ноцицептивную стимуляцию путем анализа паттернов возбуждения бета-частоты в сигнале ЭЭГ.

Пробел в литературе:

Хотя несколько исследований оценивали монитор CONOX во время общей анестезии, большинство из них проводилось в присутствии нервно-мышечной блокады (НМБ), которая предотвращает двигательные реакции и, следовательно, ограничивает возможность валидации индекса qNOX по наблюдаемым болевым реакциям. Кроме того, имеются ограниченные данные о работе CONOX именно во время процедурной седации и МАП, которые представляют значительную часть ежедневной анестезиологической практики.

Отсутствие НМБ во время МАП создает уникальную возможность изучить взаимосвязь между значениями qNOX и фактическими двигательными реакциями, вызванными болью, предоставляя конкретный референсный стандарт для оценки ноцицепции. Спонтанные движения в ответ на болезненную стимуляцию во время процедур представляют собой клинически значимые события, которые анестезиологи стремятся предвидеть и предотвратить.

Клиническая значимость:

Это исследование решает методологически важный вопрос: Может ли индекс ноцицепции на основе ЭЭГ надежно обнаруживать боль, когда двигательные реакции не подавлены? Если индекс qNOX продемонстрирует адекватную эффективность в идентификации движений, связанных с болью, во время МАП, он может предоставить клиницистам ценный инструмент для оптимизации введения анальгетиков, потенциально улучшая комфорт пациента при минимизации потребления опиоидов и связанных с ними побочных эффектов.

ОБЗОР ДИЗАЙНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Тип и дизайн исследования:

Это проспективное, обсервационное, однорукавное когортное исследование, предназначенное для оценки работы монитора CONOX во время процедурной седации без нервно-мышечной блокады. Исследование не предполагает каких-либо вмешательств, выходящих за рамки стандартной клинической помощи; все решения по ведению анестезии принимаются в соответствии с рутинной клинической практикой.

Место проведения исследования:

Исследование будет проводиться на базе операционных, где выполняются урологические процедуры, в отделении анестезиологии и реанимации медицинского факультета Университета Анкары. Все процедуры будут проводиться под наблюдением опытных анестезиологов.

Продолжительность исследования:

Набор пациентов и сбор данных запланированы на 4 месяца. После завершения набора будет выделено дополнительно 2 месяца для видеоанализа, обработки данных и статистического анализа.

Исследуемая популяция:

В исследование будет включено 200 взрослых пациентов (≥18 лет), запланированных на плановые диагностические или терапевтические урологические процедуры (такие как цистоскопия, уретероскопия, трансуретральная резекция) под мониторируемой анестезиологической помощью. Эти процедуры были выбраны потому, что они: (1) обычно выполняются под МАП, а не под общей анестезией, (2) включают прерывистую болезненную стимуляцию во время процедуры, и (3) обычно не требуют нервно-мышечной блокады.

Наблюдательный характер:

Мониторинг обработанной ЭЭГ (пЭЭГ) является частью стандартной анестезиологической практики в нашем отделении для пациентов, подвергающихся процедурной седации. Все пациенты будут получать стандартную анестезиологическую помощь в соответствии с решением лечащего анестезиолога. Монитор CONOX будет использоваться в качестве монитора пЭЭГ для всех включенных пациентов, поскольку основной целью исследования является оценка эффективности индекса qNOX в обнаружении событий, связанных с болью. Для участия в исследовании не потребуется дополнительных лекарств, вмешательств или отклонений от рутинной практики. Единственной специфической для исследования процедурой является видеозапись мониторов для последующего анализа.

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ Все пациенты будут получать стандартный мониторинг по ASA и предоставят письменное информированное согласие.

Анестезия будет состоять из внутривенного фентанила (1 мкг/кг) с последующей инфузией пропофола по модели целевой контролируемой инфузии (TCI) с использованием фармакокинетической модели Эвельда. Начальная целевая концентрация в эффекторном компартменте составит 1,5 мкг/мл и будет титроваться для достижения адекватной глубины седации (MOAAS ≤1) для процедуры. Пациенты будут поддерживать спонтанное дыхание с поддержкой проходимости дыхательных путей с помощью супраглоттического устройства при необходимости. Нервно-мышечные блокаторы использоваться не будут.

После любой двигательной реакции на хирургическую стимуляцию ведение анестезии будет корректироваться по усмотрению клинициста на основе общего состояния пациента, глубины седации и дыхательного статуса. Гемодинамические параметры будут контролироваться в соответствии со стандартными клиническими протоколами.

МОНИТОРИНГ И СБОР ДАННЫХ

Мониторинг CONOX:

У всех пациентов будет установлен датчик обработанной ЭЭГ (пЭЭГ) (монитор CONOX, Fresenius Kabi, Германия) на лоб в соответствии с рекомендациями производителя. Монитор непрерывно записывает и отображает qCON (индекс гипнотической глубины), qNOX (индекс ноцицепции), ЭМГ (электромиографическую активность) и индекс супрессии вспышек (BSR).

Стандартный мониторинг:

В дополнение к мониторингу CONOX, стандартные мониторы ASA будут регистрировать электрокардиографию, неинвазивное артериальное давление, частоту сердечных сокращений, пульсоксиметрию (SpO₂) и капнографию на протяжении всей процедуры.

Система целевой контролируемой инфузии:

Пропофол будет вводиться через насос TCI, запрограммированный по модели Эвельда, с отображением концентрации в эффекторном компартменте (Cet) в реальном времени.

Система видеозаписи:

Все мониторы (монитор CONOX, монитор витальных показателей и экран насоса TCI) будут непрерывно записываться на видео на протяжении всей процедуры для захвата синхронизированных данных. Эта видеозапись позволяет провести точный последующий анализ временной взаимосвязи между параметрами мониторинга и клиническими событиями. Видео захватывает только экраны мониторов и дисплеи; изображения пациентов не записываются. Исследователи будут предоставлять голосовые временные метки во время записи для отметки критических событий (например, введение препарата, начало процедуры, двигательные реакции).

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИСХОДОВ

Первичный исход - Двигательная реакция, вызванная болью:

Первичная конечная точка определяется как любая внезапная, нежелательная двигательная реакция, возникающая во время хирургической стимуляции. Двигательные реакции включают целенаправленные или нецеленаправленные движения конечностей или туловища, гримасы на лице, вокализацию или движения отдергивания. Эти события будут идентифицироваться путем клинического наблюдения в реальном времени лечащим анестезиологом и голосовыми временными метками в видеозаписи для последующего анализа данных.

Вторичные клинические события:

Дополнительные предопределенные клинические события включают: потерю сознания (потерю реакции на вербальные команды), достижение целевой глубины седации (MOAAS ≤1, подтвержденное выдвижением нижней челюсти), начало процедуры (введение цистоскопа), прекращение TCI и восстановление (возвращение реакции на вербальные команды). Каждое событие будет отмечаться временной меткой во время процедуры.

Изменения параметров мониторинга:

Для каждого клинического события параметры мониторинга будут анализироваться на исходном уровне (до события), во время события и в постсобытийные периоды. Конкретно: значения индексов qCON и qNOX и скорость их изменения, уровни активности ЭМГ, частота сердечных сокращений и среднее артериальное давление, концентрация пропофола в эффекторном компартменте и индекс супрессии вспышек.

Классификация событий:

Пациенты будут классифицированы в зависимости от того, испытывают ли они двигательные реакции во время процедуры. Для пациентов без двигательных реакций будут охарактеризованы значения мониторинга в стабильном состоянии для определения параметров адекватной седации/аналгезии.

УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ

Видеоанализ:

После завершения набора пациентов все видеозаписи будут систематически просмотрены обученными исследователями. Для каждой записанной процедуры будут идентифицированы клинические события с временными метками и извлечены соответствующие значения мониторинга (qCON, qNOX, ЭМГ, ЧСС, САД, пропофол Cet).

Извлечение данных:

Значения параметров мониторинга будут извлекаться на исходном уровне (1-минутное среднее до введения препарата) и в определенные моменты времени относительно каждого клинического события. Временные окна до и после события будут определяться на основе характеристик данных. Для событий двигательной реакции, в частности, будут записаны пиковые значения и время до пика для каждого параметра мониторинга.

ПЛАН СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Размер выборки:

Анализ мощности для парного t-критерия, сравнивающего исходный уровень с пиковым значением qNOX во время двигательных реакций, требует 30 событий. Основываясь на предполагаемой 25% частоте возникновения и учитывая потерю данных, будет включено 120 пациентов.

Первичный анализ:

Парный t-критерий (или критерий Уилкоксона, если распределение ненормальное) сравнит значения qNOX на исходном уровне и во время событий двигательной реакции.

Оценка эффективности:

Анализ кривой ROC оценит qNOX, частоту сердечных сокращений и артериальное давление для прогнозирования двигательных реакций, с отчетом о площади под кривой (AUC), чувствительности и специфичности.

Вторичные анализы:

Корреляционный анализ, анализ повторных измерений для динамики индукции/выхода и описательная статистика для пациентов без двигательных реакций.

Статистическая значимость: p < 0,05 (двусторонний). БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭТИКА Это обсервационное исследование без вмешательств, выходящих за рамки стандартной клинической помощи. Все решения по ведению анестезии принимаются опытными анестезиологами в соответствии с рутинной клинической практикой. Исследование одобрено Комитетом по этике клинических исследований медицинского факультета Университета Анкары. От всех участников получено письменное информированное согласие. Видеозаписи захватывают только дисплеи мониторов, а не изображения пациентов. Исследование проводится в соответствии с Хельсинкской декларацией и руководствами Надлежащей клинической практики.