qNOX-respons op nociceptieve motorische gebeurtenissen tijdens procedurele sedatie (MO-NOX)

STUDY RATIONALE

Achtergrond en klinische behoefte:

Voldoende monitoring van zowel sedatiediepte als nociceptie (pijn) is essentieel tijdens monitored anesthesia care (MAC) en procedurele sedatie. Hoewel verwerkte elektro-encefalografie (pEEG)-monitoren standaardinstrumenten zijn geworden voor het beoordelen van hypnotische diepte, blijft het monitoren van de nociceptieve component van anesthesie een uitdaging. Momenteel beschikbare pEEG-monitoren zoals de Bispectral Index (BIS) en Entropy bieden indices voor sedatiediepte, maar bieden geen aparte nociceptiebeoordeling.

De CONOX-monitor (Fresenius Kabi) is uniek onder pEEG-gebaseerde monitoren omdat hij twee afzonderlijke indices biedt: qCON voor hypnotische diepte en qNOX voor nociceptiewaarschijnlijkheid. De qNOX-index is specifiek ontworpen om de waarschijnlijkheid van patiëntbeweging als reactie op schadelijke stimulatie te beoordelen door beta-frequentie arousalpatronen in het EEG-signaal te analyseren.

Literatuurkloof:

Hoewel verschillende studies de CONOX-monitor tijdens algehele anesthesie hebben geëvalueerd, zijn de meeste uitgevoerd in aanwezigheid van neuromusculaire blokkade (NMB), die motorresponsen voorkomt en daardoor de mogelijkheid beperkt om de qNOX-index te valideren tegen waarneembare pijnresponsen. Bovendien is er beperkte data over CONOX-prestaties specifiek tijdens procedurele sedatie en MAC, die een aanzienlijk deel van de dagelijkse anesthesiepraktijk vertegenwoordigen.

De afwezigheid van NMB tijdens MAC creëert een unieke kans om de relatie tussen qNOX-waarden en daadwerkelijke pijn-geïnitieerde motorresponsen te bestuderen, wat een concrete referentiestandaard biedt voor nociceptiebeoordeling. Spontane bewegingen als reactie op pijnlijke stimulatie tijdens procedures vertegenwoordigen klinisch relevante gebeurtenissen die anesthesiologen proberen te anticiperen en te voorkomen.

Klinische betekenis:

Deze studie behandelt een methodologisch belangrijke vraag: Kan een EEG-gebaseerde nociceptie-index pijn betrouwbaar detecteren wanneer motorresponsen niet onderdrukt zijn? Als de qNOX-index adequate prestaties aantoont bij het identificeren van pijn-gerelateerde bewegingen tijdens MAC, kan het clinici een waardevol instrument bieden voor het optimaliseren van analgesietoediening, mogelijk het patiëntcomfort verbeterend terwijl opioïdenverbruik en bijbehorende bijwerkingen worden geminimaliseerd.

STUDY DESIGN OVERVIEW

Studietype en ontwerp:

Dit is een prospectieve, observationele, single-arm cohortstudie ontworpen om de prestaties van de CONOX-monitor te evalueren tijdens procedurele sedatie zonder neuromusculaire blokkade. De studie omvat geen interventies buiten standaard klinische zorg; alle anesthesiebeheersbeslissingen worden genomen volgens routinematige klinische praktijk.

Studieomgeving:

De studie wordt uitgevoerd aan de Ankara Universiteit Faculteit Geneeskunde, Afdeling Anesthesiologie en Reanimatie, in de operatiekamers waar urologische procedures worden uitgevoerd. Alle procedures worden uitgevoerd onder toezicht van ervaren anesthesiologen.

Studieduur:

Patiëntenwerving en dataverzameling zijn gepland voor een periode van 4 maanden. Na voltooiing van inclusie wordt een extra 2 maanden toegewezen voor videoanalyse, dataverwerking en statistische analyse.

Studiepopulatie:

De studie zal 200 volwassen patiënten (≥18 jaar) includeren die gepland staan voor electieve diagnostische of therapeutische urologische procedures (zoals cystoscopie, ureteroscopie, transurethrale resectie) onder monitored anesthesia care. Deze procedures zijn geselecteerd omdat ze: (1) vaak worden uitgevoerd onder MAC in plaats van algehele anesthesie, (2) intermitterende pijnlijke stimulatie tijdens de procedure omvatten, en (3) doorgaans geen neuromusculaire blokkade vereisen.

Observationele aard:

Verwerkte EEG (pEEG)-monitoring maakt deel uit van standaard anesthesiepraktijk in onze afdeling voor patiënten die procedurele sedatie ondergaan. Alle patiënten ontvangen standaard anesthesiezorg zoals bepaald door de behandelend anesthesioloog. De CONOX-monitor wordt gebruikt als de pEEG-monitor voor alle geïncludeerde patiënten, aangezien het primaire doel van de studie is om de qNOX-indexprestaties bij het detecteren van pijn-gerelateerde gebeurtenissen te evalueren. Geen extra medicijnen, interventies of afwijkingen van routinematige praktijk zijn vereist voor studiedeelname. De enige studie-specifieke procedure is de video-opname van monitorbeelden voor latere analyse.

ANESTHESIA PROTOCOL Alle patiënten ontvangen standaard ASA-monitoring en geven schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Anesthesie bestaat uit intraveneus fentanyl (1 mcg/kg) gevolgd door target-controlled infusion (TCI) van propofol met behulp van het Eleveld farmacokinetisch model. Initiële target effect-site concentratie is 1,5 mcg/mL en getitreerd om adequate sedatiediepte (MOAAS ≤1) voor de procedure te bereiken. Patiënten behouden spontane ventilatie met luchtwegondersteuning via supraglottisch luchtwegapparaat indien nodig. Geen neuromusculair blokkerende middelen worden gebruikt.

Na elke motorrespons op chirurgische stimulatie wordt anesthesiebeheer aangepast naar het oordeel van de clinicus op basis van de algehele conditie, sedatiediepte en respiratoire status van de patiënt. Hemodynamische parameters worden beheerd volgens standaard klinische protocollen.

MONITORING EN DATA ACQUISITIE

CONOX-monitoring:

Alle patiënten hebben een verwerkte EEG (pEEG)-sensor (CONOX-monitor, Fresenius Kabi, Duitsland) geplaatst op het voorhoofd volgens fabrikantrichtlijnen. De monitor registreert en toont continu qCON (hypnotische diepte-index), qNOX (nociceptie-index), EMG (elektromyografische activiteit) en burst suppression ratio (BSR).

Standaardmonitoring:

Naast CONOX-monitoring registreren standaard ASA-monitoren elektrocardiografie, niet-invasieve bloeddruk, hartslag, pulsoximetrie (SpO₂) en capnografie gedurende de procedure.

Target-Controlled Infusion-systeem:

Propofol wordt toegediend via een TCI-pomp geprogrammeerd met het Eleveld-model, die real-time effect-site concentratie (Cet) weergeeft.

Video-opnamesysteem:

Alle monitorbeelden (CONOX-monitor, vitale functies monitor en TCI-pomp scherm) worden continu video-opgenomen gedurende de procedure om gesynchroniseerde data vast te leggen. Deze video-opname maakt precieze post-hoc analyse mogelijk van de temporele relatie tussen monitoringparameters en klinische gebeurtenissen. De video legt alleen monitorschermen en displays vast; geen patiëntbeelden worden opgenomen. Onderzoekers geven verbale tijdstempels tijdens de opname om kritieke gebeurtenissen te markeren (bijv. medicijntoediening, procedurestart, motorresponsen).

UITKOMSTDEFINITIES

Primaire uitkomst - Pijn-geïnitieerde motorrespons:

Het primaire eindpunt is gedefinieerd als elke plotselinge, ongewenste motorrespons die optreedt tijdens chirurgische stimulatie. Motorresponsen omvatten doelgerichte of niet-doelgerichte bewegingen van ledematen of romp, gezichtstrekken, vocalisatie of terugtrekkingsbewegingen. Deze gebeurtenissen worden geïdentificeerd door real-time klinische observatie door de behandelend anesthesioloog en verbaal getimestampd in de video-opname voor latere data-analyse.

Secundaire klinische gebeurtenissen:

Aanvullende vooraf gedefinieerde klinische gebeurtenissen omvatten: bewustzijnsverlies (verlies van respons op verbale commando's), bereiken van target sedatiediepte (MOAAS ≤1 geverifieerd door jaw thrust), procedurestart (cystoscoopinsertie), TCI-stop en herstel (terugkeer van respons op verbale commando's). Elke gebeurtenis wordt getimestampd tijdens de procedure.

Monitoringparameterveranderingen:

Voor elke klinische gebeurtenis worden monitoringparameters geanalyseerd op baseline (pre-gebeurtenis), tijdens de gebeurtenis en post-gebeurtenis perioden. Specifiek: qCON- en qNOX-indexwaarden en hun veranderingssnelheid, EMG-activiteitsniveaus, hartslag en gemiddelde arteriële druk, propofol effect-site concentratie en burst suppression ratio.

Gebeurtenisclassificatie:

Patiënten worden gecategoriseerd op basis van of ze motorresponsen ervaren tijdens de procedure. Voor patiënten zonder motorresponsen worden stabiele-toestand monitoringwaarden gekarakteriseerd om adequate sedatie/analgesieparameters te definiëren.

DATA MANAGEMENT

Videoanalyse:

Na voltooiing van patiënteninclusie worden alle video-opnames systematisch beoordeeld door getrainde onderzoekers. Voor elke opgenomen procedure worden getimestampte klinische gebeurtenissen geïdentificeerd en corresponderende monitoringwaarden (qCON, qNOX, EMG, HR, MAP, propofol Cet) geëxtraheerd.

Data-extractie:

Monitoringparameterwaarden worden geëxtraheerd op baseline (1-minuut gemiddelde pre-medicijntoediening) en op specifieke tijdstippen relatief aan elke klinische gebeurtenis. Pre-gebeurtenis en post-gebeurtenis tijdvensters worden bepaald op basis van datakarakteristieken. Voor motorresponsgebeurtenissen specifiek worden piekwaarden en tijd-tot-piek voor elke monitoringparameter geregistreerd.

STATISTISCHE ANALYSE PLAN

Steekproefgrootte:

Poweranalyse voor gepaarde t-test vergelijkend baseline versus piek qNOX tijdens motorresponsen vereist 30 gebeurtenissen. Gebaseerd op geschatte 25% incidentie en rekening houdend met dataverlies, worden 120 patiënten geïncludeerd.

Primaire analyse:

Gepaarde t-test (of Wilcoxon-test indien niet-normaal) vergelijkt qNOX-waarden op baseline versus tijdens motorresponsgebeurtenissen.

Prestatie-evaluatie:

ROC-curveanalyse evalueert qNOX, hartslag en bloeddruk voor het voorspellen van motorresponsen, met AUC, sensitiviteit en specificiteit gerapporteerd.

Secundaire analyses:

Correlatieanalyses, repeated measures analyse voor inductie/emergence dynamiek en beschrijvende statistieken voor patiënten zonder motorresponsen.

Statistische significantie: p < 0,05 (tweezijdig). VEILIGHEID EN ETHIEK Dit is een observationele studie zonder interventies buiten standaard klinische zorg. Alle anesthesiebeheersbeslissingen worden genomen door ervaren anesthesiologen volgens routinematige klinische praktijk. De studie is goedgekeurd door Ankara Universiteit Faculteit Geneeskunde Klinisch Onderzoek Ethische Commissie. Schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt verkregen van alle deelnemers. Video-opnames leggen alleen monitorbeelden vast, geen patiëntbeelden. De studie wordt uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en Good Clinical Practice richtlijnen.