Risposta qNOX agli Eventi Motori Nocicettivi Durante Sedazione Procedurale (MO-NOX)

RAZIONALE DELLO STUDIO

Background e Necessità Clinica:

Un adeguato monitoraggio sia della profondità della sedazione che della nocicezione (dolore) è essenziale durante l'anestesia monitorata (MAC) e la sedazione procedurale. Sebbene i monitor dell'elettroencefalografia processata (pEEG) siano diventati strumenti standard per valutare la profondità ipnotica, monitorare la componente nocicettiva dell'anestesia rimane una sfida. I monitor pEEG attualmente disponibili, come l'indice bispettrale (BIS) e l'Entropia, forniscono indici per la profondità della sedazione ma non offrono una valutazione separata della nocicezione.

Il monitor CONOX (Fresenius Kabi) è unico tra i monitor basati su pEEG in quanto fornisce due indici distinti: qCON per la profondità ipnotica e qNOX per la probabilità di nocicezione. L'indice qNOX è specificamente progettato per valutare la probabilità di movimento del paziente in risposta a stimoli nocivi analizzando i pattern di arousal a frequenza beta nel segnale EEG.

Lacuna nella Letteratura:

Sebbene diversi studi abbiano valutato il monitor CONOX durante l'anestesia generale, la maggior parte è stata condotta in presenza di blocco neuromuscolare (NMB), che impedisce le risposte motorie e quindi limita la capacità di validare l'indice qNOX rispetto a risposte al dolore osservabili. Inoltre, i dati sulle prestazioni del CONOX specificamente durante la sedazione procedurale e la MAC sono limitati, nonostante rappresentino una parte sostanziale della pratica anestesiologica quotidiana.

L'assenza di NMB durante la MAC crea un'opportunità unica per studiare la relazione tra i valori qNOX e le effettive risposte motorie scatenate dal dolore, fornendo uno standard di riferimento concreto per la valutazione della nocicezione. I movimenti spontanei in risposta a stimoli dolorosi durante le procedure rappresentano eventi clinicamente rilevanti che gli anestesisti cercano di anticipare e prevenire.

Significato Clinico:

Questo studio affronta una questione metodologicamente importante: un indice di nocicezione basato sull'EEG può rilevare in modo affidabile il dolore quando le risposte motorie non sono soppresse? Se l'indice qNOX dimostra prestazioni adeguate nell'identificare i movimenti correlati al dolore durante la MAC, potrebbe fornire ai clinici uno strumento prezioso per ottimizzare la somministrazione di analgesici, potenzialmente migliorando il comfort del paziente e minimizzando il consumo di oppioidi e gli effetti avversi associati.

PANORAMICA DEL DISEGNO DELLO STUDIO

Tipo e Disegno dello Studio:

Questo è uno studio prospettico, osservazionale, di coorte a braccio singolo, progettato per valutare le prestazioni del monitor CONOX durante la sedazione procedurale senza blocco neuromuscolare. Lo studio non prevede interventi oltre le cure cliniche standard; tutte le decisioni di gestione anestesiologica sono prese secondo la pratica clinica di routine.

Ambiente dello Studio:

Lo studio sarà condotto presso il Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione della Facoltà di Medicina dell'Università di Ankara, nelle sale operatorie dove vengono eseguite procedure urologiche. Tutte le procedure saranno condotte sotto la supervisione di anestesisti esperti.

Durata dello Studio:

Il reclutamento dei pazienti e la raccolta dei dati sono pianificati per un periodo di 4 mesi. Dopo il completamento dell'arruolamento, saranno allocati ulteriori 2 mesi per l'analisi video, l'elaborazione dei dati e l'analisi statistica.

Popolazione dello Studio:

Lo studio arruolerà 200 pazienti adulti (≥18 anni) programmati per procedure urologiche diagnostiche o terapeutiche elettive (come cistoscopia, ureteroscopia, resezione transuretrale) sotto anestesia monitorata. Queste procedure sono state selezionate perché: (1) sono comunemente eseguite sotto MAC piuttosto che anestesia generale, (2) coinvolgono stimoli dolorosi intermittenti durante la procedura, e (3) tipicamente non richiedono blocco neuromuscolare.

Natura Osservazionale:

Il monitoraggio dell'EEG processato (pEEG) fa parte della pratica anestesiologica standard nel nostro dipartimento per i pazienti sottoposti a sedazione procedurale. Tutti i pazienti riceveranno cure anestesiologiche standard come determinato dall'anestesista responsabile. Il monitor CONOX sarà utilizzato come monitor pEEG per tutti i pazienti arruolati, poiché l'obiettivo primario dello studio è valutare le prestazioni dell'indice qNOX nel rilevare eventi correlati al dolore. Non saranno richiesti farmaci aggiuntivi, interventi o deviazioni dalla pratica di routine per la partecipazione allo studio. L'unica procedura specifica dello studio è la registrazione video dei display di monitoraggio per l'analisi successiva.

PROTOCOLLO DI ANESTESIA Tutti i pazienti riceveranno il monitoraggio standard ASA e forniranno il consenso informato scritto.

L'anestesia consisterà in fentanil endovenoso (1 mcg/kg) seguito da infusione target-controllata (TCI) di propofol utilizzando il modello farmacocinetico di Eleveld. La concentrazione iniziale target nel sito effettivo sarà di 1,5 mcg/mL e sarà titolata per ottenere un'adeguata profondità di sedazione (MOAAS ≤1) per la procedura. I pazienti manterranno la ventilazione spontanea con supporto delle vie aeree tramite dispositivo sovraglottico se necessario. Non verranno utilizzati agenti bloccanti neuromuscolari.

In seguito a qualsiasi risposta motoria alla stimolazione chirurgica, la gestione anestesiologica sarà adeguata a discrezione del clinico in base alle condizioni generali del paziente, alla profondità della sedazione e allo stato respiratorio. I parametri emodinamici saranno gestiti secondo i protocolli clinici standard.

MONITORAGGIO E ACQUISIZIONE DEI DATI

Monitoraggio CONOX:

Tutti i pazienti avranno un sensore EEG processato (monitor CONOX, Fresenius Kabi, Germania) posizionato sulla fronte secondo le linee guida del produttore. Il monitor registra e visualizza continuamente qCON (indice di profondità ipnotica), qNOX (indice di nocicezione), EMG (attività elettromiografica) e il rapporto di soppressione a burst (BSR).

Monitoraggio Standard:

Oltre al monitoraggio CONOX, i monitor ASA standard registreranno elettrocardiografia, pressione sanguigna non invasiva, frequenza cardiaca, pulsossimetria (SpO₂) e capnografia durante tutta la procedura.

Sistema di Infusione Target-Controllata:

Il propofol sarà somministrato tramite una pompa TCI programmata con il modello Eleveld, che visualizza la concentrazione in tempo reale nel sito effettivo (Cet).

Sistema di Registrazione Video:

Tutti i display di monitoraggio (monitor CONOX, monitor dei segni vitali e schermo della pompa TCI) saranno continuamente registrati in video durante tutta la procedura per acquisire dati sincronizzati. Questa registrazione video consente un'analisi post-hoc precisa della relazione temporale tra i parametri di monitoraggio e gli eventi clinici. Il video cattura solo gli schermi dei monitor e i display; non vengono registrate immagini del paziente. I ricercatori forniranno timestamp verbali durante la registrazione per segnare eventi critici (es. somministrazione di farmaci, inizio della procedura, risposte motorie).

DEFINIZIONI DEGLI ESITI

Esito Primario - Risposta Motoria Scatenata dal Dolore:

L'endpoint primario è definito come qualsiasi risposta motoria improvvisa e indesiderata che si verifica durante la stimolazione chirurgica. Le risposte motorie includono movimenti intenzionali o non intenzionali degli arti o del tronco, smorfie facciali, vocalizzazioni o movimenti di ritiro. Questi eventi saranno identificati attraverso l'osservazione clinica in tempo reale dall'anestesista responsabile e timestampati verbalmente nella registrazione video per l'analisi dei dati successiva.

Eventi Clinici Secondari:

Eventi clinici predefiniti aggiuntivi includono: perdita di coscienza (perdita di risposta ai comandi verbali), raggiungimento della profondità di sedazione target (MOAAS ≤1 verificato con jaw thrust), inizio della procedura (inserimento del cistoscopio), cessazione della TCI e risveglio (ritorno della risposta ai comandi verbali). Ogni evento sarà timestampato durante la procedura.

Cambiamenti dei Parametri di Monitoraggio:

Per ogni evento clinico, i parametri di monitoraggio saranno analizzati al basale (pre-evento), durante l'evento e nei periodi post-evento. Specificamente: valori degli indici qCON e qNOX e loro tasso di cambiamento, livelli di attività EMG, frequenza cardiaca e pressione arteriosa media, concentrazione del propofol nel sito effettivo e rapporto di soppressione a burst.

Classificazione degli Eventi:

I pazienti saranno categorizzati in base al fatto che sperimentino risposte motorie durante la procedura. Per i pazienti senza risposte motorie, i valori di monitoraggio in stato stabile saranno caratterizzati per definire i parametri di sedazione/analgesia adeguati.

GESTIONE DEI DATI

Analisi Video:

Dopo il completamento dell'arruolamento dei pazienti, tutte le registrazioni video saranno sistematicamente revisionate da ricercatori formati. Per ogni procedura registrata, gli eventi clinici timestampati saranno identificati e i corrispondenti valori di monitoraggio (qCON, qNOX, EMG, HR, MAP, propofol Cet) saranno estratti.

Estrazione dei Dati:

I valori dei parametri di monitoraggio saranno estratti al basale (media di 1 minuto pre-somministrazione del farmaco) e in specifici punti temporali relativi a ogni evento clinico. Le finestre temporali pre-evento e post-evento saranno determinate in base alle caratteristiche dei dati. Per gli eventi di risposta motoria specificamente, saranno registrati i valori di picco e il tempo al picco per ogni parametro di monitoraggio.

PIANO DI ANALISI STATISTICA

Dimensione del Campione:

L'analisi di potenza per il t-test appaiato che confronta il basale con il picco qNOX durante le risposte motorie richiede 30 eventi. Basandosi su un'incidenza stimata del 25% e considerando la perdita di dati, saranno arruolati 120 pazienti.

Analisi Primaria:

Il t-test appaiato (o test di Wilcoxon se non normale) confronterà i valori qNOX al basale rispetto a durante gli eventi di risposta motoria.

Valutazione delle Prestazioni:

L'analisi della curva ROC valuterà qNOX, frequenza cardiaca e pressione sanguigna per prevedere le risposte motorie, riportando AUC, sensibilità e specificità.

Analisi Secondarie:

Analisi di correlazione, analisi delle misure ripetute per le dinamiche di induzione/risveglio e statistiche descrittive per i pazienti senza risposte motorie.

Significatività statistica: p < 0.05 (a due code). SICUREZZA ED ETICA Questo è uno studio osservazionale senza interventi oltre le cure cliniche standard. Tutte le decisioni di gestione anestesiologica sono prese da anestesisti esperti secondo la pratica clinica di routine. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca Clinica della Facoltà di Medicina dell'Università di Ankara. Il consenso informato scritto è ottenuto da tutti i partecipanti. Le registrazioni video catturano solo i display dei monitor, non immagini del paziente. Lo studio è condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e le linee guida della Buona Pratica Clinica.